Pašlaik pastāv dažādas distālā rādiusa kaula lūzumu ārstēšanas metodes, piemēram, ģipša fiksācija, atvērta redukcija un iekšējā fiksācija, ārējās fiksācijas rāmis utt. Starp tām volārās plāksnes fiksācija var dot apmierinošāku efektu, taču literatūrā ir ziņots, ka tās komplikāciju biežums sasniedz pat 16%. Tomēr, ja tērauda plāksne tiek pareizi izvēlēta, komplikāciju biežumu var efektīvi samazināt. Šajā rakstā īsumā ir apkopotas volārās plāksnes ārstēšanas īpašības, indikācijas, kontrindikācijas un ķirurģiskās metodes distālā rādiusa kaula lūzumu gadījumā.
1. Plaukstas puses plāksnei ir divas galvenās priekšrocības
A. Tā var neitralizēt locīšanās spēka komponenti. Fiksācija ar leņķiskām fiksācijas skrūvēm atbalsta distālo fragmentu un pārnes slodzi uz radiālo vārpstu (1. att.). Tā var efektīvāk iegūt subhondrālu atbalstu. Šī plākšņu sistēma var ne tikai stabili fiksēt distālus intraartikulārus lūzumus, bet arī efektīvi atjaunot intraartikulārā subhondrālā kaula anatomisko struktūru, izmantojot tapu/skrūvju "ventilatora formas" fiksāciju. Lielākajai daļai distālā rādiusa lūzumu veidu šī jumta sistēma nodrošina paaugstinātu stabilitāti, ļaujot veikt agrīnu mobilizāciju.
1. attēlā, a) pēc tipiska sasmalcināta distālā rādiusa lūzuma trīsdimensiju rekonstrukcijas, pievērsiet uzmanību dorsālās kompresijas pakāpei; b) lūzuma virtuāla reducēšana, defekts ir jāfiksē un jāatbalsta ar plāksni; c) sānskats pēc DVR fiksācijas, bultiņa norāda slodzes pārnesi.
B. Mazāka ietekme uz mīkstajiem audiem: volārās plāksnes fiksācija atrodas nedaudz zem ūdensšķirtnes līnijas, salīdzinot ar dorsālo plāksni, kas var mazināt cīpslas kairinājumu un palielināt pieejamo vietu, kas var efektīvāk novērst implanta un cīpslas tiešu saskari. Turklāt lielāko daļu implantu var nosegt ar pronatoru kvadrātu.
2. Indikācijas un kontrindikācijas distālā rādiusa ārstēšanai ar volāru plāksni
a. Indikācijas: Ārpusartikulāru lūzumu slēgtas redukcijas neveiksmes gadījumā rodas šādi stāvokļi, piemēram, dorsāls leņķis, kas lielāks par 20°, dorsāla kompresija, kas lielāka par 5 mm, distālā rādiusa saīsinājums, kas lielāks par 3 mm, un distālā lūzuma fragmenta pārvietojums, kas lielāks par 2 mm; iekšējā lūzuma pārvietojums ir lielāks par 2 mm; zemā kaulu blīvuma dēļ ir viegli izraisīt atkārtotu pārvietošanos, tāpēc tas ir salīdzinoši piemērotāks gados vecākiem cilvēkiem.
b. Kontrindikācijas: lokālo anestēzijas līdzekļu lietošana, lokālas vai sistēmiskas infekcijas slimības, slikts ādas stāvoklis plaukstas locītavas volārajā pusē; kaula masa un lūzuma veids lūzuma vietā, dorsāls lūzuma veids, piemēram, Bartona lūzums, radiokarpālās locītavas lūzums un dislokācija, vienkāršs spieķkaula stiloīdā izauguma lūzums, neliels volārās malas avulsijas lūzums.
Pacientiem ar augstas enerģijas traumām, piemēram, smagiem intraartikulāriem sadrupinātiem lūzumiem vai smagu kaulu zudumu, vairums zinātnieku neiesaka lietot volārās plāksnes, jo šādi distāli lūzumi ir pakļauti asinsvadu nekrozei un grūti panākami anatomiski. Pacientiem ar vairākiem lūzuma fragmentiem un ievērojamu dislokāciju, kā arī smagu osteoporozi volārās plāksnes ir grūti izmantot efektīvi. Distālo lūzumu gadījumā var rasties problēmas ar subhondrālu atbalstu, piemēram, skrūvju iespiešanos locītavas dobumā. Nesenā literatūrā ziņots, ka, ārstējot 42 intraartikulāru lūzumu gadījumus ar volārajām plāksnēm, neviena locītavu skrūve neiespiedās locītavas dobumā, kas galvenokārt bija saistīts ar plākšņu novietojumu.
3. Ķirurģiskās prasmes
Lielākā daļa ārstu distālā rādiusa kaula lūzumu gadījumā izmanto volārās plāksnes fiksāciju līdzīgos veidos un tehnikās. Tomēr, lai efektīvi izvairītos no pēcoperācijas komplikāciju rašanās, ir nepieciešama lieliska ķirurģiska tehnika, piemēram, redukciju var panākt, atbrīvojot lūzuma bloka saspiešanu un atjaunojot kortikālā kaula nepārtrauktību. Var izmantot pagaidu fiksāciju ar 2-3 Kiršnera stieplēm. Attiecībā uz to, kuru pieeju izmantot, autors iesaka PCR (flexor carpi radialis), lai pagarinātu volāro pieeju.
a, Pagaidu fiksācija ar divām Kiršnera stieplēm, ņemiet vērā, ka šajā laikā volārais slīpums un locītavu virsma nav pilnībā atjaunotas;
b, Kiršnera stieple īslaicīgi fiksē plāksni, šajā laikā pievērsiet uzmanību spieķkaula distālā gala fiksācijai (distālā lūzuma fragmenta fiksācijas tehnika), plāksnes proksimālā daļa tiek pavilkta radiālā vārpstas virzienā, lai atjaunotu volāra slīpumu.
C, Artroskopijas laikā tiek precīzi noregulēta locītavas virsma, ievietota distālā bloķēšanas skrūve/tapa un visbeidzot samazināts un fiksēts proksimālais rādiusa kauls.
Galvenie punktiPieejas veids: Distālais ādas iegriezums sākas plaukstas locītavas ādas krokā, un tā garumu var noteikt atkarībā no lūzuma veida. Karpālā saliecēja muskuļa (FLEXOR CAPI RADILIS) cīpsla un tās apvalks tiek preparēti distāli no karpālā kaula un pēc iespējas proksimālāk. Pavelkot karpālā saliecēja muskuļa (FLEXOR CAPI RADILIS) cīpslu uz elkoņa kaula pusi, tiek aizsargāts vidējā nerva un saliecēja cīpslas komplekss. Tiek atsegta Parona telpa, un kvadrātiskais pronators atrodas starp garo saliecēja muskuļu (FLEXOR HALLUCISU LUNS) (elkoņa kaula) un radiālo artēriju (radiālo). Iegriezums tika veikts kvadrātiskā pronatora muskuļa radiālajā pusē, atstājot daļu piestiprinātu pie spieķkaula vēlākai rekonstrukcijai. Pavelkot kvadrātisko pronatoru uz elkoņa kaula pusi, pilnīgāk tiek atsegts spieķkaula volārais elkoņa kaula leņķis.
Sarežģītu lūzumu gadījumā ieteicams atbrīvot brahioradiālā muskuļa distālo ieaugumu, kas var neitralizēt tā vilkmi uz radiālo stiloīdo izaugumu. Šajā laikā var pārgriezt pirmā dorsālā nodalījuma volāro apvalku, lai atsegtu distālo lūzumu. Bloķēt radiālo pusi un radiālo stiloīdo izaugumu, iekšēji pagriezt radiālo asi, lai to atdalītu no lūzuma vietas, un pēc tam izmantot Kiršnera stieples, lai samazinātu intraartikulārā lūzuma blokādi. Sarežģītu intraartikulāru lūzumu gadījumā artroskopiju var izmantot, lai palīdzētu lūzuma fragmentu reducēšanai, novērtēšanai un precizēšanai.
Pēc redukcijas pabeigšanas regulāri tiek ievietota volārā plāksne. Plāksnei jāatrodas tieši tuvu ūdensšķirtnei, jānosedz elkoņa kaula izaugums, un plāksnes proksimālajam galam jāsasniedz radiālā vārpstas viduspunkts. Ja iepriekš minētie nosacījumi nav izpildīti, plāksnes izmērs nav piemērots vai redukcija nav apmierinoša, operācija joprojām nav perfekta.
Daudzas komplikācijas ir cieši saistītas ar plāksnes novietojumu.Ja plāksne ir novietota pārāk radiāli, pastāv predispozīcija komplikācijām, kas saistītas ar garo saliecējmuskuli (lower flexor hallucis lus); ja plāksne ir novietota pārāk tuvu ūdensšķirtnes līnijai, var būt risks saliekējmuskulim (lower flexor digitorum dziļais muskulis). Lūzuma reducēšanās līdz volāras dislokācijas deformācijai var viegli izraisīt tērauda plāksnes izvirzīšanos uz volāras pusi un tiešu saskari ar saliecējmuskuļa cīpslu, galu galā izraisot tendinītu vai pat plīsumu.
Osteoporotiskiem pacientiem ieteicams, lai plāksne atrastos pēc iespējas tuvāk ūdensšķirtnes līnijai, bet ne pāri tai.Kiršnera stieples var izmantot, lai nostiprinātu subhondrālo daļu, kas atrodas vistuvāk elkoņa kaulam, un blakus esošās Kiršnera stieples un fiksējošās naglas un skrūves var efektīvi novērst lūzuma pārvietošanos.
Pēc tam, kad plāksne ir pareizi novietota, proksimālais gals tiek fiksēts ar skrūvi, un elkoņa kaula atvere plāksnes tālākajā galā tiek īslaicīgi fiksēta ar Kiršnera stiepli. Intraoperatīvā fluoroskopija anteroposterior skatā, sānskatā, plaukstas locītavas pacēlums 30° sānskatā, lai noteiktu lūzuma redukciju un iekšējās fiksācijas pozīciju. Ja plāksnes pozīcija ir apmierinoša, bet Kiršnera stieple atrodas locītavā, tas novedīs pie nepietiekamas volārā slīpuma atjaunošanās, ko var atrisināt, atiestatot plāksni, izmantojot "distālā lūzuma fiksācijas tehniku" (2. att., b).
Ja to pavada muguras un elkoņa kaula lūzumi (elkoņa kaula/dorsālā kaula štances perforācija) un to nevar pilnībā reducēt, slēdzot, var izmantot šādas trīs metodes:
1. Pronējiet spieķkaula proksimālo galu, lai to noturētu prom no lūzuma vietas, un, izmantojot PCR pagarinājuma pieeju, bīdiet pusmēness bedrītes lūzumu plaukstas kaula virzienā;
2. 4. un 5. nodalījuma dorsālajā pusē veiciet nelielu iegriezumu, lai atsegtu lūzuma fragmentu, un nostipriniet to ar skrūvēm plāksnes elkoņa kaula vistālāk esošajā atverē.
3. Slēgta perkutāna vai minimāli invazīva fiksācija ar artroskopijas palīdzību.
Pēc tam, kad reducēšana ir apmierinoša un plāksne ir pareizi novietota, galīgā fiksācija ir relatīvi vienkārša. Ja proksimālā elkoņa kaula Kiršnera stieple ir novietota pareizi un locītavas dobumā nav skrūvju, var iegūt anatomisku reducēšanu.
Pieredze skrūvju izvēlēDorsālā kortikālā kaula smagās sasmalcināšanas dēļ skrūves garumu var būt grūti precīzi izmērīt. Pārāk garas skrūves var izraisīt cīpslas kairinājumu, savukārt pārāk īsas skrūves nevar atbalstīt un nostiprināt dorsālo fragmentu. Šī iemesla dēļ autors iesaka izmantot vītņotas fiksācijas skrūves un daudzaksiālas fiksācijas skrūves radiālajā stiloīdajā izaugumā un visvairāk elkoņa kaula atverē, bet pārējās pozīcijās izmantot pulētas stieņa fiksācijas skrūves. Izmantojot neasu galu, tiek novērsts cīpslas kairinājums pat tad, ja tiek izmantota dorsālā izeja. Proksimālajai bloķēšanas plāksnes fiksācijai var izmantot divas bloķēšanas skrūves + vienu parasto skrūvi (ievietotu caur elipsi).
4. Pilna teksta kopsavilkums:
Distālā rādiusa kaula lūzumu gadījumā volāra fiksācija ar naglu plāksnīti var sasniegt labu klīnisko efektivitāti, kas galvenokārt ir atkarīga no indikāciju izvēles un lieliskām ķirurģiskām prasmēm. Izmantojot šo metodi, var panākt labāku agrīnu funkcionālo prognozi, taču vēlākā funkcionālajā un attēlveidošanas sniegumā nav atšķirības ar citām metodēm, pēcoperācijas komplikāciju biežums ir līdzīgs, un samazinājums tiek zaudēts ārējās fiksācijas, perkutānas Kiršnera stieples fiksācijas un ģipša fiksācijas gadījumā, adatas trakta infekcijas ir biežākas; un ekstensoru cīpslu problēmas ir biežākas distālā rādiusa kaula plākšņu fiksācijas sistēmās. Pacientiem ar osteoporozi volāra plāksne joprojām ir pirmā izvēle.
Publicēšanas laiks: 2022. gada 12. decembris
