Suprapatelārā pieeja ir modificēta ķirurģiska pieeja stilba kaula intramedulārajam nagam daļēji izstieptā ceļa stāvoklī.Ir daudz priekšrocību, bet arī trūkumi, veicot stilba kaula intramedulāro nagu, izmantojot suprapatelāru pieeju hallux valgus stāvoklī.Daži ķirurgi ir pieraduši izmantot SPN, lai ārstētu visus stilba kaula lūzumus, izņemot stilba kaula proksimālās 1/3 daļas ārpuslocītavu lūzumus.
SPN indikācijas ir:
1. Stilba kaula stumbra sasmalcināti vai segmentāli lūzumi.2;
2. distālās stilba kaula metafīzes lūzumi;
3. gūžas vai ceļa locītavas lūzums ar jau esošu fleksijas ierobežojumu (piemēram, deģeneratīva gūžas locītava vai saplūšana, ceļa locītavas osteoartrīts) vai nespēja saliekt ceļu vai gūžu (piemēram, gūžas locītavas aizmugures mežģījums, ipsilateral lūzums augšstilba kauls);
4. stilba kaula lūzums kopā ar ādas traumu pie infrapatellar cīpslas;
5. stilba kaula lūzums pacientam ar pārāk garu stilba kaulu (stilba kaula proksimālo galu bieži ir grūti vizualizēt fluoroskopijā, ja stilba kaula garums pārsniedz statīva garumu, caur kuru var iziet fluoroskopija).
Daļēji izstieptā ceļgala stilba kaula intramedulārā naga tehnikas priekšrocība stilba kaula vidusdaļas diafīzes un distālo stilba kaula lūzumu ārstēšanā slēpjas pārvietošanas vienkāršībā un fluoroskopijas vienkāršībā.Šī pieeja ļauj lieliski atbalstīt visu stilba kaula garumu un viegli sagitāli samazināt lūzumu bez manipulācijām (1., 2. attēls).Tas novērš nepieciešamību pēc apmācīta palīga, kas palīdzētu veikt intramedulāro nagu tehniku.
1. attēls. Tipiska pozīcija intramedulārā naga tehnikai infrapatelārai pieejai: celis atrodas saliektā stāvoklī uz fluoroskopiski caurdurama statīva.Tomēr šī pozīcija var saasināt lūzuma bloka slikto izlīdzināšanu un prasa papildu samazināšanas metodes lūzumu samazināšanai.
2. attēls. Turpretim izstieptais ceļgala stāvoklis uz putuplasta rampas atvieglo lūzuma bloka izlīdzināšanu un sekojošas manipulācijas.
Ķirurģiskās metodes
Tabula / pozīcija Pacients guļ guļus stāvoklī uz fluoroskopiskās gultas.Apakšējo ekstremitāšu vilkšanu var veikt, bet tas nav nepieciešams. Asinsvadu galds ir labi piemērots suprapatellar pieejas tibial intramedullary nagu, bet nav nepieciešams.Tomēr lielākā daļa lūzumu gultu vai fluoroskopisku gultu nav ieteicamas, jo tās nav piemērotas suprapatelārai pieejai stilba kaula intramedulārajam nagam.
Ipsilaterālā augšstilba polsterējums palīdz noturēt apakšējo ekstremitāti ārēji pagrieztā stāvoklī.Pēc tam tiek izmantota sterila putu rampa, lai paceltu skarto ekstremitāšu virs kontralaterālās puses posterolaterālajai fluoroskopijai, un saliekta gūžas un ceļa pozīcija arī palīdz vadīt tapu un intramedulāro nagu novietojumu.Optimālais ceļgala saliekuma leņķis joprojām tiek apspriests ar Beltran et al.kas liecina par 10° ceļgala saliekšanu un Kubiak ierosina 30° ceļgala saliekšanu.Lielākā daļa zinātnieku piekrīt, ka ceļa saliekuma leņķi šajos diapazonos ir pieņemami.
Tomēr Eastman et al.atklāja, ka, pakāpeniski palielinot ceļgala saliekuma leņķi no 10° līdz 50°, tika samazināta augšstilba kaula kaula ietekme uz instrumenta perkutānu iespiešanos.Tāpēc lielāks ceļgala saliekuma leņķis palīdzēs izvēlēties pareizo intramedulārā naga ievadīšanas pozīciju un koriģēt leņķiskās deformācijas sagitālajā plaknē.
Fluoroskopija
C veida aparāts jānovieto pretējā galda pusē no skartās ekstremitātes, un, ja ķirurgs stāv uz skartā ceļgala sāniem, monitoram jāatrodas C veida aparāta priekšgalā un tuvumā. .Tādējādi ķirurgs un radiologs var viegli novērot monitoru, izņemot gadījumus, kad ir jāievieto distālā bloķējošā nagla.Lai gan tas nav obligāts, autori iesaka C veida roku pārvietot uz to pašu pusi un ķirurgu uz pretējo pusi, kad ir jāieskrūvē mediālā bloķēšanas skrūve.Alternatīvi, C veida aparāts jānovieto skartajā pusē, kamēr ķirurgs veic procedūru kontralaterālajā pusē (3. attēls).Šī ir autoru visbiežāk izmantotā metode, jo tā ļauj izvairīties no nepieciešamības ķirurgam pāriet no mediālās puses uz sānu pusi, dzenot distālo fiksējošo naglu.
3. attēls: ķirurgs stāv skartā stilba kaula pretējā pusē, lai mediālo bloķējošo skrūvi varētu viegli ieskrūvēt.Displejs atrodas iepretim ķirurgam, C veida rokas priekšgalā.
Visi anteroposterior un mediāli sānu fluoroskopiskie skati tiek iegūti, nepārvietojot skarto ekstremitāti.Tas novērš lūzuma vietas pārvietošanu, kas ir atiestatīta, pirms lūzums ir pilnībā fiksēts.Turklāt, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi, attēlus visā stilba kaula garumā var iegūt, nesaliecot C veida roku.
Ādas griezums Piemēroti gan ierobežoti, gan pareizi pagarināti griezumi.Perkutānā suprapatellar pieeja intramedulāram nagam ir balstīta uz 3 cm iegriezuma izmantošanu naga iedzīšanai.Lielākā daļa no šiem ķirurģiskajiem griezumiem ir gareniski, taču tie var būt arī šķērsvirzienā, kā ieteicis Dr. Morandi, un paplašinātais griezums, ko izmanto Dr. Tornetta un citi, ir indicēts pacientiem ar kombinētu patellas subluksāciju, kam pārsvarā ir mediāls vai sānu parapatelārs. pieeja.4. attēlā parādīti dažādi iegriezumi.
4. attēls. Dažādu ķirurģisku griezumu pieeju ilustrācija.1- Suprapatellar transpatellar saišu pieeja;2- Parapatellar saišu pieeja;3- Mediāla ierobežota griezuma parapatellar saišu pieeja;4- Mediālas ilgstošas griezuma parapatellar saites pieeja;5- sānu parapatelāru saišu pieeja.Parapatellar saišu pieejas dziļa iedarbība var būt vai nu caur locītavu, vai ārpus locītavas bursas.
Dziļa ekspozīcija
Perkutāna suprapatellar pieeja tiek veikta galvenokārt, gareniski atdalot četrgalvu cīpslu, līdz sprauga var pielāgoties instrumentiem, piemēram, intramedulāriem nagiem.Parapatellar saišu pieeja, kas iet blakus četrgalvu muskulim, var būt indicēta arī stilba kaula intramedulārā naga tehnikai.Neasu trokāra adatu un kanulu uzmanīgi izlaiž cauri patellofemorālajai locītavai. Šī procedūra galvenokārt virza stilba kaula intramedulārā naga priekšējo un augšējo ieejas punktu, izmantojot augšstilba trokāru.Kad trokārs ir pareizi novietots, tas ir jānostiprina vietā, lai izvairītos no ceļa locītavas skrimšļa bojājumiem.
Liela transligamentāla griezuma pieeju var izmantot kopā ar hiperekstensīvu parapatelāru ādas griezumu, izmantojot mediālu vai sānu pieeju.Lai gan daži ķirurgi intraoperatīvi nesaglabā bursu neskartu, Kubiak et al.uzskata, ka bursa ir jāsaglabā neskarta un ārpuslocītavu struktūras ir pienācīgi jāatklāj.Teorētiski tas nodrošina lielisku ceļa locītavas aizsardzību un novērš bojājumus, piemēram, ceļa infekciju.
Iepriekš aprakstītā pieeja ietver arī ceļa skriemelis pusdislokāciju, kas zināmā mērā samazina kontakta spiedienu uz locītavu virsmām.Kad ir grūti veikt patellofemorālās locītavas novērtēšanu ar nelielu locītavas dobumu un ievērojami ierobežotu ceļa pagarinājuma ierīci, autori iesaka ceļa skriemeli daļēji izmežģīt ar saišu atdalīšanu.Savukārt vidējais šķērsgriezums ļauj izvairīties no atbalsta saišu bojājumiem, taču ir grūti veikt sekmīgu ceļa traumas labošanu.
SPN adatas ievades punkts ir tāds pats kā infrapatellar pieejai.Priekšējā un sānu fluoroskopija adatas ievietošanas laikā nodrošina, ka adatas ievietošanas punkts ir pareizs.Ķirurgam jānodrošina, lai vadošā adata netiktu iedurta pārāk tālu proksimālajā stilba kaulā.Ja tas ir iedzīts pārāk dziļi aizmugurē, tas ir jānovieto ar bloķējošas naglas palīdzību, veicot aizmugurējo koronālo fluoroskopiju.Turklāt Eastman et al.uzskata, ka ieejas tapas urbšana izteikti saliektā ceļgala stāvoklī palīdz turpmākajā lūzuma pārvietošanā hiperekstensētā stāvoklī.
Samazināšanas instrumenti
Praktiski instrumenti samazināšanai ir dažāda izmēra punktu samazināšanas knaibles, augšstilba kaula pacēlāji, ārējās fiksācijas ierīces un iekšējie fiksatori nelielu lūzuma fragmentu fiksēšanai ar vienu kortikālo plāksni.Iepriekš minētajam samazināšanas procesam var izmantot arī bloķējošos nagus.Samazināšanas āmuri tiek izmantoti, lai koriģētu sagitālā leņķa un šķērsvirziena nobīdes deformācijas.
Implanti
Daudzi ortopēdisko iekšējo fiksatoru ražotāji ir izstrādājuši instrumentālas lietošanas sistēmas, lai vadītu stilba kaula intramedulāro nagu standarta novietojumu.Tas ietver pagarinātu pozicionēšanas sviru, vadāmu tapas garuma mērīšanas ierīci un medulāro paplašinātāju.Ir ļoti svarīgi, lai trokārs un neasās trokāra tapas labi aizsargātu intramedulāro nagu piekļuvi.Ķirurgam atkārtoti jāapstiprina kanulas novietojums, lai nerastos patellofemorālās locītavas vai periartikulāro struktūru ievainojumi pārāk tuva braukšanas ierīces tuvuma dēļ.
Bloķēšanas skrūves
Ķirurgam jānodrošina, lai tiktu ievietots pietiekams skaits fiksējošo skrūvju, lai saglabātu apmierinošu samazinājumu.Nelielu lūzuma fragmentu (proksimālo vai distālo) fiksāciju veic ar 3 vai vairākām fiksējošām skrūvēm starp blakus esošajiem lūzuma fragmentiem vai tikai ar fiksēta leņķa skrūvēm.Suprapatellar pieeja stilba kaula intramedulārā naga tehnikai ir līdzīga infrapatellar pieejai skrūvju pieskrūvēšanas tehnikas ziņā.Fluoroskopijā fiksējošās skrūves tiek pieskrūvētas precīzāk.
Brūču slēgšana
Sūkšana ar piemērotu ārējo apvalku dilatācijas laikā noņem brīvos kaulu fragmentus.Visas brūces ir rūpīgi jāapūdeņo, īpaši ceļgala operācijas vieta.Pēc tam četrgalvu cīpslas vai saišu slānis un šuve plīsuma vietā tiek aizvērti, kam seko dermas un ādas aizvēršana.
Intramedulārā naga noņemšana
Joprojām ir strīdīgs jautājums, vai stilba kaula intramedulāru naglu, kas iedzīts ar suprapatelāru pieeju, var noņemt, izmantojot citu ķirurģisku pieeju.Visizplatītākā pieeja ir transartikulāra suprapatelāra pieeja intramedulārai nagu noņemšanai.Šis paņēmiens atklāj nagu, urbjot caur suprapatellar intramedulāro nagu kanālu, izmantojot 5,5 mm dobu urbi.Pēc tam naglu noņemšanas rīks tiek izvadīts caur kanālu, taču šis manevrs var būt sarežģīts.Parapatellar un infrapatellar pieejas ir alternatīvas metodes intramedulāro nagu noņemšanai.
Riski Suprapatelāras pieejas ķirurģiskie riski stilba kaula intramedulārā naga tehnikai ir ceļa skriemelis un augšstilba kaula kaula skrimšļa medicīnisks ievainojums, citu intraartikulāru struktūru medicīnisks ievainojums, locītavu infekcija un intraartikulāras atliekas.Tomēr trūkst atbilstošu klīnisko gadījumu ziņojumu.Pacienti ar hondromalāciju būs vairāk pakļauti medicīniski izraisītiem skrimšļa ievainojumiem.Ķirurgiem, kuri izmanto šo ķirurģisko pieeju, īpaši transartikulāro pieeju, lielas bažas rada ceļa kaula un augšstilba locītavas virsmas struktūru medicīniski bojājumi.
Līdz šim nav statistisku klīnisku pierādījumu par daļēji pagarinājuma stilba kaula intramedulārā naga tehnikas priekšrocībām un trūkumiem.
Izlikšanas laiks: 2023. gada 23. oktobris
