Suprapatelārā pieeja ir modificēta ķirurģiska pieeja stilba kaula intramedulārai naglai daļēji izstieptā ceļa pozīcijā. Stilba kaula intramedulārai naglai, izmantojot suprapatelāru pieeju hallux valgus pozīcijā, ir daudz priekšrocību, bet arī trūkumu. Daži ķirurgi ir pieraduši izmantot SPN, lai ārstētu visus stilba kaula lūzumus, izņemot stilba kaula proksimālās 1/3 daļas ekstraartikulāros lūzumus.
SPN indikācijas ir šādas:
1. Lielā stilba kaula stumbra sasmalcināti vai segmentāli lūzumi. 2;
2. distālā stilba kaula metafīzes lūzumi;
3. gūžas vai ceļa locītavas lūzums ar iepriekš esošu saliekšanas ierobežojumu (piemēram, deģeneratīvs gūžas locītavas defekts vai saplūšana, ceļa locītavas osteoartrīts) vai nespēju saliekt ceļa vai gūžas locītavu (piemēram, gūžas mugurējais izmežģījums, ipsilaterālā augšstilba kaula lūzums);
4. stilba kaula lūzums apvienojumā ar ādas bojājumu infrapatelārajā cīpslā;
5. stilba kaula lūzums pacientam ar pārāk garu stilba kaulu (stilba kaula proksimālo galu bieži ir grūti vizualizēt fluoroskopijā, ja stilba kaula garums pārsniedz statīva garumu, caur kuru var iziet fluoroskopija).
Daļēji izstieptas ceļa locītavas tibiālās intramedulārās naglošanas tehnikas priekšrocība stilba kaula vidusdaļas diafīzes un distālā stilba kaula lūzumu ārstēšanā ir vienkāršā pārvietošana un fluoroskopijas vieglums. Šī pieeja ļauj nodrošināt lielisku stilba kaula atbalstu visā garumā un vieglu lūzuma sagitālu reducēšanu bez nepieciešamības veikt manipulācijas (1., 2. attēls). Tas novērš nepieciešamību pēc apmācīta asistenta, lai palīdzētu ar intramedulāro naglošanas tehniku.
1. attēls: Tipiska pozīcija intramedulārajai naglošanas tehnikai infrapatelārai pieejai: celis atrodas saliektā stāvoklī uz fluoroskopiski caururbjama statīva. Tomēr šī pozīcija var saasināt lūzuma bloka nepareizu izlīdzināšanu un prasa papildu redukcijas metodes lūzuma redukcijai.
2. attēls: Turpretī pagarināts ceļa stāvoklis uz putuplasta rampas atvieglo lūzuma bloka izlīdzināšanu un sekojošu manipulāciju.
ķirurģiskās metodes
Galds/pozīcija Pacients guļ guļus uz fluoroskopiskas gultas. Var veikt apakšējo ekstremitāšu trakciju, bet tā nav nepieciešama. Vaskulārais galds ir labi piemērots suprapatelāras pieejas stilba kaula intramedulārai naglai, bet tas nav nepieciešams. Tomēr lielākā daļa lūzumu fiksēšanas gultu vai fluoroskopisko gultu nav ieteicamas, jo tās nav piemērotas suprapatelāras pieejas stilba kaula intramedulārai naglai.
Ipsilaterālā augšstilba polsterējums palīdz noturēt apakšējo ekstremitāti ārēji rotētā stāvoklī. Pēc tam tiek izmantota sterila putu rampa, lai paceltu skarto ekstremitāti virs kontralaterālās puses posterolaterālai fluoroskopijai, un saliekta gūžas un ceļa pozīcija arī palīdz vadīt tapas un intramedullārās naglas novietojumu. Optimālais ceļa locītavas saliekšanas leņķis joprojām ir diskusiju objekts, Beltrans un līdzautori iesaka 10° ceļa locītavas saliekšanu, bet Kubjaks - 30° ceļa locītavas saliekšanu. Lielākā daļa zinātnieku piekrīt, ka ceļa locītavas saliekšanas leņķi šajos diapazonos ir pieņemami.
Tomēr Īstmens un līdzautori atklāja, ka, pakāpeniski palielinot ceļa locītavas saliekuma leņķi no 10° līdz 50°, augšstilba kaula naga ietekme uz instrumenta perkutānu iespiešanos samazinājās. Tādēļ lielāks ceļa locītavas saliekuma leņķis palīdzēs izvēlēties pareizo intramedulārās naglas ievades pozīciju un koriģēt leņķiskās deformācijas sagitālajā plaknē.
Fluoroskopija
C veida aparāts jānovieto galda pretējā pusē no skartās ekstremitātes, un, ja ķirurgs stāv skartā ceļa pusē, monitoram jāatrodas C veida aparāta galvgalī un tuvu tam. Tas ļauj ķirurgam un radiologam viegli novērot monitoru, izņemot gadījumus, kad jāievieto distālā bloķējošā nagla. Lai gan tas nav obligāti, autori iesaka, ieskrūvējot mediālo bloķējošo skrūvi, pārvietot C veida aparātu uz vienu un to pašu pusi, bet ķirurgu uz pretējo pusi. Alternatīvi, C veida aparāts jānovieto skartajā pusē, kamēr ķirurgs veic procedūru pretējā pusē (3. attēls). Šī ir autoru visbiežāk izmantotā metode, jo tā novērš nepieciešamību ķirurgam pārslēgties no mediālās puses uz laterālo pusi, iedzenot distālo bloķējošo naglu.
3. attēls: Ķirurgs stāv skartā stilba kaula pretējā pusē, lai mediālo bloķēšanas skrūvi varētu viegli ieskrūvēt. Displejs atrodas ķirurgam pretī, C veida rokas galviņā.
Visi anteroposteriorie un mediāli-laterālie fluoroskopiskie skati tiek iegūti, nekustinot skarto ekstremitāti. Tas ļauj izvairīties no lūzuma vietas pārvietošanas, kas ir atiestatīta pirms lūzuma pilnīgas fiksācijas. Turklāt, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi, var iegūt pilna stilba kaula attēlus, nenoliecot C veida locītavu.
Ādas griezums Piemēroti ir gan ierobežoti, gan pareizi paplašināti griezumi. Perkutānā suprapatelārā pieeja intramedulārai naglai balstās uz 3 cm griezuma izmantošanu naglas iedzīšanai. Lielākā daļa šo ķirurģisko griezumu ir gareniski, bet tie var būt arī šķērsvirziena, kā iesaka Dr. Morandi, un Dr. Tornetta un citu izmantotais paplašinātais griezums ir indicēts pacientiem ar kombinētu patellas subluksāciju, kuriem galvenokārt ir mediāla vai laterāla parapatelāra pieeja. 4. attēlā parādīti dažādie griezumi.
4. attēls: Dažādu ķirurģisko griezumu pieeju ilustrācija.1. — Suprapatelārās transpatelārās saites pieeja; 2. — Parapatelārās saites pieeja; 3. — Mediāli ierobežota griezuma parapatelārās saites pieeja; 4. — Mediāli pagarināta griezuma parapatelārās saites pieeja; 5. — Sānu parapatelārās saites pieeja. Parapatelārās saites pieejas dziļā atsegšana var būt vai nu caur locītavu, vai ārpus locītavas bursas.
Dziļa iedarbība
Perkutānā suprapatelārā pieeja galvenokārt tiek veikta, gareniski atdalot četrgalvu muskuļa cīpslu, līdz spraugā var ievietot instrumentus, piemēram, intramedulārās naglas. Parapatelāro saišu pieeja, kas iet blakus četrgalvu muskulim, var būt indicēta arī stilba kaula intramedulārās naglas tehnikai. Caur patellofemorālo locītavu uzmanīgi tiek ievadīta neasa trokāra adata un kanula, un šī procedūra galvenokārt vada stilba kaula intramedulārās naglas priekšējo-augšējo ieejas punktu, izmantojot augšstilba kaula trokāru. Kad trokārs ir pareizi novietots, tas ir jānostiprina vietā, lai nesabojātu ceļa locītavas skrimšļus.
Lielu transligamentozu iegriezumu var izmantot kopā ar hiperekstensijas parapatelāru ādas iegriezumu, izmantojot mediālu vai laterālu pieeju. Lai gan daži ķirurgi operācijas laikā nesaglabā bursu neskartu, Kubiaks un līdzautori uzskata, ka bursa ir jāsaglabā neskarta un ekstraartikulārajām struktūrām jābūt pienācīgi atsegtām. Teorētiski tas nodrošina lielisku ceļa locītavas aizsardzību un novērš bojājumus, piemēram, ceļa infekciju.
Iepriekš aprakstītā pieeja ietver arī ceļa skriemeļa hemidislokāciju, kas zināmā mērā samazina kontakta spiedienu uz locītavu virsmām. Ja ir grūti veikt ceļa skriemeļa un augšstilba kaula locītavas novērtējumu ar nelielu locītavas dobumu un ievērojami ierobežotu ceļa locītavas ekstensijas ierīci, autori iesaka ceļa skriemeli daļēji izmežģīt, atdalot saites. Savukārt vidējais šķērsgriezums ļauj izvairīties no atbalstošo saišu bojājumiem, taču ir grūti veikt veiksmīgu ceļa locītavas traumas labošanu.
SPN adatas ievades punkts ir tāds pats kā infrapatelārās pieejas gadījumā. Priekšējā un laterālā fluoroskopija adatas ievietošanas laikā nodrošina pareizu adatas ievietošanas punkta noteikšanu. Ķirurgam jānodrošina, lai vadošā adata netiktu ievadīta pārāk tālu aizmuguri proksimālajā stilba kaulā. Ja tā tiek ievadīta pārāk dziļi aizmuguri, tā jāpārvieto ar bloķējošas naglas palīdzību, veicot aizmugures koronālo fluoroskopiju. Turklāt Īstmens un līdzautori uzskata, ka ievades tapas urbšana izteikti saliektā ceļa pozīcijā palīdz vēlāk lūzuma pārvietošanā hiperekstensētā stāvoklī.
Samazināšanas rīki
Praktiski redukcijas instrumenti ir dažāda izmēra punktu redukcijas knaibles, augšstilba kaula pacēlāji, ārējās fiksācijas ierīces un iekšējie fiksatori mazu lūzumu fragmentu fiksēšanai ar vienu kortikālu plāksni. Iepriekšminētajā redukcijas procesā var izmantot arī bloķējošas naglas. Redukcijas āmurus izmanto, lai koriģētu sagitālās leņķa un šķērsvirziena dislokācijas deformācijas.
Implanti
Daudzi ortopēdisko iekšējo fiksatoru ražotāji ir izstrādājuši instrumentālas lietošanas sistēmas, lai vadītu stilba kaula intramedulāro naglu standarta izvietojumu. Tas ietver pagarinātu pozicionēšanas roku, vadāmu tapas garuma mērīšanas ierīci un medulāro paplašinātāju. Ir ļoti svarīgi, lai trokārs un neasās trokāra tapas labi aizsargātu intramedulāro naglu piekļuvi. Ķirurgam atkārtoti jāapstiprina kanulas pozīcija, lai nerastos patellofemorālās locītavas vai periartikulāro struktūru traumas pārāk lielas piedziņas ierīces tuvuma dēļ.
Bloķēšanas skrūves
Ķirurgam jānodrošina, ka tiek ievietots pietiekams skaits fiksācijas skrūvju, lai saglabātu apmierinošu redukciju. Mazu lūzuma fragmentu (proksimālu vai distālu) fiksācija tiek veikta ar 3 vai vairāk fiksācijas skrūvēm starp blakus esošajiem lūzuma fragmentiem vai tikai ar fiksēta leņķa skrūvēm. Suprapatelārā pieeja stilba kaula intramedulārajai naglu tehnikai ir līdzīga infrapatelārajai pieejai skrūvju skrūvēšanas tehnikas ziņā. Fiksācijas skrūves precīzāk tiek ieskrūvētas fluoroskopijā.
Brūču slēgšana
Paplašināšanas laikā, atsūknējot ar piemērotu ārējo apvalku, tiek izvadīti brīvie kaulu fragmenti. Visas brūces ir rūpīgi jāizskalo, īpaši ceļa locītavas operācijas vieta. Pēc tam tiek aizvērts četrgalvu muskuļa cīpslas vai saites slānis un šuve plīsuma vietā, kam seko dermas un ādas aizvēršana.
Intramedulārā naga noņemšana
Joprojām ir strīdīgs jautājums par to, vai stilba kaula intramedulāro naglu, kas iedzīta caur suprapatelāru pieeju, var izņemt, izmantojot citu ķirurģisku pieeju. Visizplatītākā pieeja ir transartikulārā suprapatelārā pieeja intramedulārai naglas izņemšanai. Šī metode atsegs naglu, urbjot caur suprapatelāro intramedulāro naglas kanālu, izmantojot 5,5 mm dobu urbi. Pēc tam naglas izņemšanas instruments tiek iedzīts caur kanālu, taču šis manevrs var būt sarežģīts. Parapatelārā un infrapatelārā pieeja ir alternatīvas intramedulāro naglu izņemšanas metodes.
Riski Suprapatelārās pieejas ķirurģiskie riski, izmantojot stilba kaula intramedulāro naglu tehniku, ir ceļa skrimšļa un augšstilba kaula papēža skrimšļa medicīniski bojājumi, citu intraartikulāru struktūru medicīniski bojājumi, locītavu infekcija un intraartikulāri gruveši. Tomēr trūkst atbilstošu klīnisko gadījumu ziņojumu. Pacientiem ar hondromalāciju būs lielāka nosliece uz medicīniski izraisītiem skrimšļa bojājumiem. Medicīniski bojājumi ceļa skriemeļu un augšstilba kaula locītavu virsmas struktūrām ir galvenā problēma ķirurgiem, kas izmanto šo ķirurģisko pieeju, īpaši transartikulāro pieeju.
Līdz šim nav statistisku klīnisku pierādījumu par daļēji pagarināmā stilba kaula intramedulārās naglošanas tehnikas priekšrocībām un trūkumiem.
Publicēšanas laiks: 2023. gada 23. oktobris
