Suprapatellar pieeja ir modificēta ķirurģiska pieeja stilba kaula intramedulārajam nagam daļēji pagarinātā ceļa stāvoklī. Ir daudz priekšrocību, bet arī trūkumu, lai veiktu stilba kaula intramedulāro nagu, izmantojot suprapatellar pieeju hallux valgus pozīcijā. Daži ķirurgi ir pieraduši izmantot SPN, lai ārstētu visus stilba kaula lūzumus, izņemot stilba kaula proksimālo 1/3 ekstraartikulāros lūzumus.
SPN indikācijas ir:
1. Smaga kāta sasmalcināti vai segmentāli lūzumi. 2;
2. Stilba kaula distālās metafīzes lūzumi;
3. Gūžas vai ceļa locītavas lūzums ar iepriekš pastāvošu fleksijas ierobežojumu (piemēram, deģeneratīvu gūžas locītavu vai saplūšanu, ceļa locītavas osteoartrītu) vai nespēju saliekt ceļgalu vai gūžu (piemēram, gūžas aizmugurējā dislokācija, ipsilpusējā augšstilba kaula lūzums);
4. Stilba kaula lūzums apvienojumā ar ādas traumu pie infrrapatellar cīpslas;
5. Stilba kaula lūzums pacientam ar pārāk ilgu stilba kaulu (stilba kaula proksimālo galu bieži ir grūti vizualizēt fluoroskopijā, kad stilba kaula garums pārsniedz statīva garumu, caur kuru var iziet fluoroskopija).
Daļēji pagatavotās ceļa stāvokļa stilba kaula intramedulārā nagu metodes priekšrocība, lai ārstētu vidējas stilba diafīzes un stilba kaula distālos lūzumus, ir vienkāršība, kas saistīta ar fluoroskopijas pārvietošanu un vieglumu. Šī pieeja ļauj izcili atbalstīt pilnu stilba kaula garumu un viegli sagraut lūzumu, neprasot manipulācijas (1., 2. attēls). Tas novērš nepieciešamību pēc apmācīta palīga, lai palīdzētu ar intramedulāro nagu paņēmienu.
1. attēls: tipiska pozīcija intramedulārā nagu paņēmienam, kas paredzēta infrrapatellar pieejai: ceļgalis atrodas fleksētā stāvoklī uz fluoroskopiski iespiešanās statīva. Tomēr šī pozīcija var saasināt sliktu lūzumu bloka izlīdzināšanu, un lūzumu samazināšanai nepieciešami papildu samazināšanas paņēmieni.
2. attēls: Turpretī pagarinātā ceļa stāvoklī uz putu rampas atvieglo lūzumu bloku izlīdzināšanu un sekojošu manipulāciju.
Ķirurģiskas metodes
Tabula / novietojums Pacients atrodas guļus stāvoklī uz fluoroskopiskas gultas. Var veikt apakšējo ekstremitāšu vilci, bet nav nepieciešama. Asinsvadu galds ir labi piemērots suprapatellar pieejai stilba kaula intramedulārā naglai, bet nav nepieciešams. Tomēr lielākā daļa lūzumu iestatīšanas gultu vai fluoroskopisko gultu nav ieteicams, jo tās nav piemērotas suprapatellar pieejas stilba kaula intramedulārajam nagam.
Augšstilba ipsilaterālā polsterēšana palīdz saglabāt apakšējās ekstremitātes ārēji pagrieztā stāvoklī. Pēc tam sterilu putu uzbrauktuvi izmanto, lai paceltu skarto ekstremitāti virs kontralaterālās puses posterolaterālai fluoroskopijai, un elastīgs gūžas un ceļa stāvoklī arī veicina tapu un intramedulāro nagu izvietojumu. Joprojām tiek diskutēts par optimālo ceļa locītavas fleksijas leņķi ar Beltran et al. liecina par 10 ° ceļa locītavas fleksiju un kubiak, kas liecina par 30 ° ceļa locītavas fleksiju. Lielākā daļa zinātnieku ir vienisprātis, ka ceļa locītavas leņķi šajos diapazonos ir pieņemami.
Tomēr Īstmens et al. atklāja, ka, ceļgala fleksijas leņķim pakāpeniski palielinot no 10 ° līdz 50 °, tika samazināta augšstilba kaula talona ietekme uz instrumenta perkutānu iespiešanos. Tāpēc lielāks ceļa locītavas izliekuma leņķis palīdzēs izvēlēties pareizo intramedulāro nagu ieejas stāvokli un labot leņķiskās kroplības sagitālajā plaknē.
Fluoroskopija
C-rokas mašīna jānovieto galda pretējā pusē no skartās ekstremitātes, un, ja ķirurgs stāv uz skartā ceļa malas, monitoram jābūt C-rokas mašīnas priekšgalā un tuvu. Tas ļauj ķirurgam un radiologam viegli novērot monitoru, izņemot gadījumus, kad ir jāievieto distālā bloķēšanas nagla. Lai arī autori nav obligāti, autori iesaka C-Arm pārvietoties uz vienu un to pašu pusi un ķirurgu uz pretējo pusi, kad jābrauc ar mediālu bloķēšanas skrūvi. Alternatīvi, C-rokas mašīna jānovieto uz skartās puses, kamēr ķirurgs veic procedūru kontralaterālajā pusē (3. attēls). Šī ir metode, ko visbiežāk izmanto autori, jo tā izvairās no nepieciešamības ķirurgam pāriet no mediālās puses uz sānu pusi, vadot distālo bloķēšanas naglu.
3. attēls: Ķirurgs atrodas skartās stilba kaula pretējā pusē, lai vidējo bloķēšanas skrūvi varētu viegli vadīt. Displejs atrodas pretī ķirurgam, C-ARM priekšgalā.
Visi anteroposterior un mediāli-sānu fluoroskopiskie uzskati tiek iegūti, nepārvietojot skarto ekstremitāti. Tas ļauj izvairīties no lūzuma vietas pārvietošanas, kas ir atiestatīta pirms lūzuma pilnībā fiksēta. Turklāt attēlus ar pilnu stilba kaula garumu var iegūt, nenoliecot C-roku ar iepriekš aprakstīto metodi.
Ādas griezums ir piemērots gan ierobežots, gan pareizi paplašināts griezums. Perkutāna suprapatellar pieeja intramedulārajam nagam ir balstīta uz 3 cm griezuma izmantošanu nagu vadīšanai. Lielākā daļa no šiem ķirurģiskajiem griezumiem ir gareniski, taču tos var arī šķērsot, kā to ieteikusi Dr. Morandi, un paplašinātais griezums, ko izmantojis Dr. Tornetta un citi, ir norādīts pacientiem ar kombinētu patellar subluksāciju, kuriem pārsvarā ir mediāla vai sānu parapatellar pieeja. 4. attēlā parādīti dažādi griezumi.
4. attēls: dažādu ķirurģisku griezuma pieeju ilustrācija.1- SUPRAPATELLĀRĀS Transpatellar saišu pieeja; 2- Parapatellar saišu pieeja; 3- Mediāli ierobežoti griezuma parapatellar saišu pieeja; 4- Mediāla ilgstoša griezuma parapatellar saišu pieeja; 5- sānu parapatellar saišu pieeja. Parapatellar saišu pieejas dziļā iedarbība var būt vai nu caur locītavu, vai arī ārpus locītavas bursa.
Dziļa ekspozīcija
Perkutānu suprapatellar pieeju galvenokārt veic, gareniski atdalot četrgalvu cīpslu, līdz sprauga var ietilpt tādu instrumentu kā intramedulāro naglu pāreja. Parapatellar saišu pieeju, kas iet blakus četrgalvu muskulim, var norādīt arī stilba kaula intramedulārā nagu paņēmienam. Neass trokāra adata un kanula tiek rūpīgi izvadīta caur patellofemorālo locītavu-procedūra, kas galvenokārt vada stilba kaula intramedulārā naga priekšējo superior ieejas punktu, izmantojot augšstilba trokaru. Kad trokars ir pareizi novietots, tas ir jānostiprina vietā, lai izvairītos no ceļa locītavas skrimšļa bojājumiem.
Lielu transligamenta griezuma pieeju var izmantot kopā ar hiperekstensijas parapatellar ādas griezumu ar mediālu vai sānu pieeju. Lai gan daži ķirurgi neskartu neskartu intraoperatīvi, Kubiak et al. Ticiet, ka bursa ir jāsaglabā neskarta, un īpaši artikulāras struktūras ir pienācīgi jāatklāj. Teorētiski tas nodrošina lielisku ceļa locītavas aizsardzību un novērš tādus bojājumus kā ceļgala infekcija.
Iepriekš aprakstītajā pieejā ietilpst arī patella, kas zināmā mērā samazina saskares spiedienu uz locītavu virsmām, samazina hemii-dislāciju. Ja ir grūti veikt patellofemoral locītavas novērtējumu ar nelielu kopīgu dobumu un ievērojami ierobežotu ceļgala pagarinājuma ierīci, autori iesaka patellu var daļēji dislokēt ar saišu atdalīšanu. No otras puses, vidējais šķērsvirziena griezums ļauj izvairīties no atbalsta saites bojājumiem, taču ir grūti veikt veiksmīgu ceļgala traumu atjaunošanu.
SPN adatas ieejas punkts ir tāds pats kā Infrapatellar pieejai. Priekšējā un sānu fluoroskopija adatas ievietošanas laikā nodrošina adatas ievietošanas punktu pareizu. Ķirurgam ir jāpārliecinās, ka vadošā adata netiek pārāk tālu no aizmugures stilba kaula proksimālajā. Ja tas tiek virzīts pārāk dziļi aizmugurē, tas būtu jānospiež ar bloķējošu nagu palīdzību zem aizmugurējās koronālās fluoroskopijas. Turklāt Eastman et al. Ticiet, ka ieejas tapas urbšana izteiktā elastīgā ceļa stāvoklī palīdz sekojošā lūzuma pārvietošanai hiperekstīgajā stāvoklī.
Samazināšanas instrumenti
Praktiski samazināšanas rīki ietver dažāda lieluma punktu samazināšanas knaibles, augšstilba pacēlājus, ārējās fiksācijas ierīces un iekšējie fiksatori mazu lūzumu fragmentu fiksācijai ar vienu garozas plāksni. Nagu bloķēšanu var izmantot arī iepriekšminētajam samazināšanas procesam. Samazināšanas āmuri tiek izmantoti, lai koriģētu sagitālo leņķi un šķērseniskās pārvietojuma kroplības.
Implantēt
Daudzi ortopēdisko iekšējo fiksatoru ražotāji ir izstrādājuši instrumentālās lietošanas sistēmas, lai vadītu stilba kaula intramedulāro nagu standarta izvietojumu. Tas ietver pagarinātu pozicionēšanas roku, vadīta tapas garuma mērīšanas ierīci un medulāro paplašinātāju. Ir ļoti svarīgi, lai Trocar un neasās trokara tapas labi aizsargātu intramedulārā nagu piekļuvi. Ķirurgam ir jāpārliecina kanulas stāvoklis tā, lai patellofemorālā locītavas vai periartikulāro struktūru ievainojums pārāk tuvu braukšanas ierīcei nenotiek.
Bloķēšanas skrūves
Ķirurim ir jānodrošina, ka, lai saglabātu apmierinošu samazināšanu, tiek ievietots pietiekams skaits bloķēšanas skrūvju. Nelielu lūzumu fragmentu (proksimālo vai distālo) fiksācija tiek veikta ar 3 vai vairāk bloķēšanas skrūvēm starp blakus esošajiem lūzuma fragmentiem vai tikai ar fiksēta leņķa skrūvēm. Suprapatellar pieeja stilba kaula intramedulārā nagu metodei ir līdzīga infrapatellar pieejai skrūvju braukšanas tehnikas ziņā. Bloķēšanas skrūves tiek precīzāk vadītas fluoroskopijā.
Brūču slēgšana
Iesūkšanās ar piemērotu ārējo apvalku dilatācijas laikā noņem bezmaksas kaulu fragmentus. Visas brūces ir rūpīgi jāapūde, it īpaši ceļgala ķirurģiskā vieta. Pēc tam tiek slēgts četrgalvu cīpslas vai saišu slānis un šuve plīsuma vietā, kam seko dermas un ādas slēgšana.
Intramedulārā naga noņemšana
Joprojām ir pretrunīgs, vai stilba kaula intramedulāro nagu, kas virzīts caur suprapatellar pieeju, var noņemt, izmantojot citu ķirurģisku pieeju. Visizplatītākā pieeja ir transartikulārā suprapatellar pieeja intramedulārā nagu noņemšanai. Šis paņēmiens pakļauj nagu, urbjot cauri suprapatellar intramedullary nagu kanālam, izmantojot 5,5 mm dobu urbi. Pēc tam nagu noņemšanas rīku virza caur kanālu, bet šis manevrs var būt grūts. Parapatellar un infrapatellar pieejas ir alternatīvas metodes intramedulāro nagu noņemšanai.
Riski Suprapatellar pieejas ķirurģiskie riski stilba kaula intramedulārā nagu paņēmienam ir medicīniska trauma patella un augšstilba talusa skrimšļos, medicīniska trauma citām intraartikulārām struktūrām, locītavu infekcija un intraartikulāras atliekas. Tomēr trūkst atbilstošu klīnisko gadījumu ziņojumu. Pacientiem ar hondromalaciju būs vairāk nosliece uz medicīniski izraisītiem skrimšļa ievainojumiem. Patellar un augšstilba locītavu virsmas struktūru medicīniskais kaitējums ir galvenais satraukums ķirurgiem, izmantojot šo ķirurģisko pieeju, īpaši transartikulāro pieeju.
Līdz šim nav statistisku klīnisku pierādījumu par daļēji pagarināšanas stilba kaula intramedulārā nagu tehnikas priekšrocībām un trūkumiem.
Pasta laiks: oktobris-23-2023
