Kopš Sculco et al. 1996. gadā pirmo reizi ziņoja par maza iegriezuma pilnīgas gūžas endoprotezēšanu (THA) ar posterolaterālu pieeju, ir ziņots par vairākām jaunām minimāli invazīvām modifikācijām. Mūsdienās minimāli invazīvā koncepcija ir plaši izplatīta un pakāpeniski pieņemta klīnicistu vidū. Tomēr joprojām nav skaidra lēmuma par to, vai jāizmanto minimāli invazīvas vai konvencionālas procedūras.
Minimāli invazīvas ķirurģijas priekšrocības ietver mazākus iegriezumus, mazāku asiņošanu, mazākas sāpes un ātrāku atveseļošanos; tomēr trūkumi ietver ierobežotu redzes lauku, viegli radāmus medicīniskus neirovaskulārus ievainojumus, sliktu protēžu novietojumu un paaugstinātu rekonstruktīvās ķirurģijas risku.
Minimāli invazīvā gūžas locītavas endoprotezēšanā (MIS – THA) pēcoperācijas muskuļu spēka zudums ir svarīgs iemesls, kas ietekmē atveseļošanos, un ķirurģiskā pieeja ir svarīgs faktors, kas ietekmē muskuļu spēku. Piemēram, anterolaterālas un tiešas priekšējās pieejas var bojāt abductor muskuļu grupas, izraisot šūpojošu gaitu (Trendelenburga klibošana).
Cenšoties atrast minimāli invazīvas pieejas, kas samazina muskuļu bojājumus, Dr. Amanatullah un līdzautori no Mayo klīnikas Amerikas Savienotajās Valstīs salīdzināja divas MIS-THA pieejas — tiešo priekšējo pieeju (DA) un tiešo augšējo pieeju (DS) —, izmantojot līķu paraugus, lai noteiktu muskuļu un cīpslu bojājumus. Šī pētījuma rezultāti parādīja, ka DS pieeja mazāk bojā muskuļus un cīpslas nekā DA pieeja, un tā varētu būt MIS-THA vēlamākā procedūra.
Eksperimentālais dizains
Pētījums tika veikts ar astoņiem svaigi sasaldētiem līķiem ar astoņiem 16 gūžas locītavu pāriem bez gūžas operāciju anamnēzes. Viens gūžas locītava tika nejauši izvēlēta MIS-THA veikšanai, izmantojot DA pieeju, un otra gūža, izmantojot DS pieeju, vienam līķim, un visas procedūras veica pieredzējuši klīnicisti. Muskuļu un cīpslu bojājuma galīgo pakāpi novērtēja ortopēdiskais ķirurgs, kurš nebija iesaistīts operācijā.
Izvērtētās anatomiskās struktūras ietvēra: lielo sēžas muskuli, vidējo sēžas muskuli un tā cīpslu, mazo sēžas muskuli un tā cīpslu, lielo augšstilba muskuļa tensor fasciae latae muskuli, augšējo trapecmuskuli, trapecmuskuli piatto muskuli, apakšējo trapecmuskuli, iekšējo obturatoru un ārējo obturatoru (1. attēls). Muskuļi tika novērtēti, vai nav redzamu muskuļu plīsumu un jutīguma ar neapbruņotu aci.
1. attēls. Katra muskuļa anatomiskā diagramma
Rezultāti
1. Muskuļu bojājums: Starp DA un DS pieejām nebija statistiskas atšķirības vidējā sēžas muskuļa virsmas bojājuma apjomā. Tomēr mazā sēžas muskuļa gadījumā DA pieejas izraisīto virsmas bojājumu procentuālā daļa bija ievērojami lielāka nekā DS pieejas izraisītā, un starp abām pieejām nebija būtiskas atšķirības četrgalvu muskuļa bojājuma ziņā. Starp abām pieejām nebija statistiski nozīmīgas atšķirības četrgalvu muskuļa bojājumu ziņā, un muskuļa vastus tensor fasciae latae un muskuļa rectus femoris virsmas bojājumu procentuālā daļa bija lielāka, izmantojot DA pieeju, nekā ar DS pieeju.
2. Cīpslu traumas: Neviena no pieejām neizraisīja būtiskus savainojumus.
3. Cīpslas šķērsgriezums: DA grupā minimālā sēžas muskuļa cīpslas šķērsgriezuma garums bija ievērojami lielāks nekā DS grupā, un traumu procentuālā daļa bija ievērojami lielāka DS grupā. Starp abām grupām nebija būtiskas atšķirības cīpslu šķērsgriezuma traumu skaitā piriformis muskuļa un obturator internus gadījumā. Ķirurģiskā shēma parādīta 2. attēlā, 3. attēlā parādīta tradicionālā laterālā pieeja, bet 4. attēlā parādīta tradicionālā mugurējā pieeja.
2. att. 1.a. Pilnīga mazā sēžas muskuļa cīpslas transekcija DA procedūras laikā sakarā ar nepieciešamību fiksēt augšstilba kaulu; 1.b. Daļēja mazā sēžas muskuļa transekcija, kurā redzama cīpslas un muskuļa vidusdaļas traumas apmērs. lielais trohanters; * mazais sēžas muskulis.
3. attēls. Tradicionālās tiešās laterālās pieejas shematiska attēlošana, kur acetabuls ir redzams labajā pusē ar atbilstošu saķeri.
4. attēls. Īsā ārējā rotatora muskuļa ekspozīcija, izmantojot tradicionālo THA mugurējo pieeju.
Secinājums un klīniskās sekas
Daudzos iepriekšējos pētījumos, salīdzinot tradicionālo THA ar MIS-THA, nav konstatētas būtiskas atšķirības operācijas ilgumā, sāpju kontrolē, transfūzijas biežumā, asins zudumā, slimnīcas uzturēšanās ilgumā un gaitā. Repantis et al. veiktā klīniskā pētījumā par THA ar tradicionālo piekļuvi un minimāli invazīvu THA netika konstatētas būtiskas atšķirības starp abām metodēm, izņemot ievērojamu sāpju mazināšanos un būtiskas atšķirības asiņošanas, iešanas tolerances vai pēcoperācijas rehabilitācijas ziņā. Goosen et al. veiktā klīniskā pētījumā...
Gūsena u.c. randomizētā kontrolētā pētījumā (RCT) tika konstatēta vidējā HHS rādītāja palielināšanās pēc minimāli invazīvas pieejas (kas liecina par labāku atveseļošanos), bet ilgāks operācijas laiks un ievērojami vairāk perioperatīvu komplikāciju. Pēdējos gados ir veikti arī daudzi pētījumi, kuros aplūkoti muskuļu bojājumi un pēcoperācijas atveseļošanās laiks minimāli invazīvas ķirurģiskas pieejas dēļ, taču šie jautājumi vēl nav pilnībā risināti. Arī šis pētījums tika veikts, pamatojoties uz šiem jautājumiem.
Šajā pētījumā tika atklāts, ka DS pieeja izraisīja ievērojami mazākus muskuļu audu bojājumus nekā DA pieeja, ko apliecina ievērojami mazāki bojājumi mazajam sēžas muskulim un tā cīpslai, lielajam tensor fascijas muskulim un taisnajam augšstilba muskulim. Šīs traumas noteica pati DA pieeja, un pēc operācijas tās bija grūti atjaunot. Ņemot vērā, ka šis pētījums ir līķa paraugs, ir nepieciešami klīniskie pētījumi, lai padziļināti izpētītu šī rezultāta klīnisko nozīmi.
Publicēšanas laiks: 2023. gada 1. novembris
