Dorsālās lāpstiņas iedarbības ķirurģiskais ceļš

· Lietišķā anatomija

Lāpstiņas priekšpusē atrodas zemlāpstiņas bedre, no kuras sākas zemlāpstiņas muskulis. Aiz tās atrodas uz āru un nedaudz uz augšu virzoša lāpstiņas izciļņa, kas ir sadalīta supraspinatus bedrē un infraspinatus bedrē, pie kurām piestiprinās attiecīgi supraspinatus un infraspinatus muskuļi. Lāpstiņas izciļņa ārējais gals ir akromions, kas ar garas ovālas locītavas virsmas palīdzību veido akromioklavikulo locītavu ar atslēgas kaula akromiona galu. Lāpstiņas izciļņa augšējai malai ir neliels U-veida iegriezums, ko šķērso īsa, bet izturīga šķērsvirziena supraskapula saite, zem kuras iet supraskapularis nervs un pāri kurai iet supraskapularis artērija. Lāpstiņas izciļņa sānu mala (aksillārā mala) ir visbiezākā un virzās uz āru uz lāpstiņas kakliņa sakni, kur tā veido glenoīda iegriezumu ar pleca locītavas glenoīda malu.

· Indikācijas

1. Labdabīgu lāpstiņas audzēju rezekcija.

2. Lāpstiņas ļaundabīgā audzēja lokāla ekscīzija.

3. Augsta lāpstiņa un citas deformācijas.

4. Mirušā kaula izņemšana lāpstiņas osteomielīta gadījumā.

5. Supraskapulārā nerva iesprūšanas sindroms.

· Ķermeņa pozīcija

Pusguļus stāvoklis, noliekts 30° leņķī pret gultu. Skartā augšējā ekstremitāte ir ietīta sterilā dvielī, lai to varētu pārvietot jebkurā laikā operācijas laikā.

· Darbības soļi

1. Šķērsgriezumu parasti veic gar lāpstiņas izciļni supraspinatus fossa un infraspinatus fossa augšdaļā, un garengriezumu var veikt gar lāpstiņas mediālo malu vai subscapularis fossa mediālo pusi. Šķērsgriezumu un garengriezumu var apvienot L-veida, apgriezta L-veida vai pirmās klases formā atkarībā no nepieciešamības vizualizēt dažādas lāpstiņas daļas. Ja nepieciešams atsegt tikai lāpstiņas augšējo un apakšējo stūri, atbilstošajās vietās var veikt nelielus iegriezumus (7-1-5. attēls (1)).

2. Iegriež virspusējo un dziļo fasciju. Muskuļus, kas piestiprināti pie lāpstiņas izciļņa un mediālās robežas, iegriež šķērsvirzienā vai gareniski iegriezuma virzienā (7-1-5. att. (2)). Ja jāatseg supraspinatus fossa, vispirms iegriež vidējā trapecmuskuļa šķiedras. Periosts tiek iegriezts pret lāpstiņas gonādas kaulaino virsmu, starp abiem ievietojot plānu tauku slāni, un visa supraspinatus fossa tiek atsegta, veicot supraspinatus muskuļa subperiostālu preparēšanu kopā ar virsējo trapecmuskuli. Iegriežot trapecmuskuļa augšējās šķiedras, jāuzmanās, lai nebojātu parasimpātisko nervu.

3. Kad ir jāatklāj supraskapular nervs, uz augšu var vilkt tikai trapecmuskuļa augšējās vidējās daļas šķiedras, bet supraspinatus muskuli var viegli vilkt uz leju, to nenoņemot, un redzamā baltā, spīdīgā struktūra ir supraskapular šķērssaite. Kad supraskapular asinsvadi un nervi ir identificēti un aizsargāti, supraskapular šķērssaiti var pārgriezt, un lāpstiņas iegriezumu var izpētīt, vai nav patoloģisku struktūru, un pēc tam atbrīvot supraskapular nervu. Visbeidzot, noņemtais trapecmuskulis tiek sašūts atpakaļ kopā, lai tas būtu piestiprināts pie lāpstiņas.

4. Ja jāatseg infraspinatus fossa augšdaļa, trapecmuskuļa un deltmuskuļa apakšējās un vidējās šķiedras var iegriezt lāpstiņas izciļņa sākumā un atvilkt tās uz augšu un uz leju (7-1-5. att. (3)), un pēc infraspinatus muskuļa atsegšanas to var subperiostāli nolobīt (7-1-5. att. (4)). Tuvojoties lāpstiņas gonādas padušu malas augšējam galam (t.i., zem glenoīda), uzmanība jāpievērš padušu nervam un aizmugurējai rotatora humerālajai artērijai, kas iet caur četrstūrveida atveri, ko ieskauj teres minor, teres major, tricepsa garā galva un pleca muskuļa ķirurģiskais kakls, kā arī rotatora lāpstiņas artērijai, kas iet caur trīsstūrveida atveri, ko ieskauj pirmie trīs, lai tās netraumētu (7-1-5. att. (5)).

5. Lai atsegtu lāpstiņas mediālo robežu, pēc trapecmuskuļa šķiedru iegriešanas trapecmuskuļa un supraspinatus muskuļi tiek ievilkti augšpusē un ārpusē, veicot subperiostālu nolobīšanu, lai atsegtu supraspinatus bedrītes mediālo daļu un mediālās robežas augšējo daļu; un trapecmuskuļa un infraspinatus muskuļi kopā ar vastus lateralis muskuli, kas piestiprināts pie lāpstiņas apakšējā stūra, tiek subperiostāli nolobīti, lai atsegtu infraspinatus bedrītes mediālo daļu, lāpstiņas apakšējo leņķi un mediālās robežas apakšējo daļu.

7-1-5. attēls. Dorsālās lāpstiņas atsegšanas ceļš.

(1) griezums; (2) muskuļu līnijas griezums; (3) deltveida muskuļa atdalīšana no lāpstiņas izciļņa; (4) deltveida muskuļa pacelšana, lai atsegtu infraspinatus un teres minor; (5) infraspinatus muskuļa atdalīšana, lai atsegtu lāpstiņas dorsālo daļu ar asinsvadu anastomozi

6. Ja jāatseg zemlāpstiņas bedre, vienlaikus jāatloba muskuļi, kas piestiprināti pie mediālās robežas iekšējā slāņa, t. i., lāpstiņas muskuļi, romboīdā muskuļi un priekšējais zobainais muskulis, un visu lāpstiņu var pacelt uz āru. Atbrīvojot mediālo robežu, jāuzmanās, lai aizsargātu šķērsvirziena miega artērijas lejupejošo zaru un lāpstiņas nerva mugurējo daļu. Šķērsvirziena miega artērijas lejupejošais zars sākas no vairogdziedzera kakliņa stumbra un caur lāpstiņas tenuissimus muskuli, romboīdā muskuli un romboīdā muskuli virzās no lāpstiņas augšējā stūra uz lāpstiņas apakšējo stūri, un lāpstiņas rotatora artērija veido bagātīgu asinsvadu tīklu lāpstiņas mugurējā daļā, tāpēc tai jābūt cieši piestiprinātai pie kaula virsmas zemlāpstiņas lobīšanās veikšanai.