Šobrīd distālā rādiusa lūzumu iekšējai fiksācijai klīnikā tiek izmantotas dažādas anatomiskas bloķēšanas plākšņu sistēmas.Šīs iekšējās fiksācijas nodrošina labāku risinājumu dažiem sarežģītiem lūzumu veidiem un dažos veidos paplašina operācijas indikācijas nestabilu distālā rādiusa lūzumu gadījumā, īpaši tiem, kuriem ir osteoporoze.Profesors Jupiters no Masačūsetsas vispārējās slimnīcas un citi ir publicējuši rakstu sēriju JBJS par saviem atklājumiem par distālā rādiusa lūzumu fiksācijas plāksnes fiksāciju un saistītajām ķirurģiskajām metodēm.Šajā rakstā galvenā uzmanība pievērsta ķirurģiskajai pieejai distālā rādiusa lūzumu fiksācijai, pamatojoties uz konkrēta lūzuma bloka iekšējo fiksāciju.
Ķirurģiskās metodes
Trīs kolonnu teorija, kuras pamatā ir distālā elkoņa kaula rādiusa biomehāniskās un anatomiskās īpašības, ir pamats 2,4 mm plākšņu sistēmas izstrādei un klīniskai pielietošanai.Trīs kolonnu sadalījums parādīts 1. attēlā.
1. att. Elkoņa kaula distālā rādiusa trīs kolonnu teorija.
Sānu kolonna ir distālā rādiusa sānu puse, ieskaitot navikulāro iedobumu un radiālo bumbuļu, kas atbalsta plaukstas kaulus radiālajā pusē un ir dažu saišu izcelsme, kas stabilizē plaukstas locītavu.
Vidējā kolonna ir distālā rādiusa mediālā puse, un tajā ietilpst mēness iedobums (saistīts ar mēness kaulu) un sigmoidais iegriezums (saistīts ar distālo elkoņa kaulu) uz locītavas virsmas.Parasti noslogota slodze no mēness bedres tiek pārsūtīta uz rādiusu caur mēness bedri.Elkoņa kaula sānu kolonna, kurā ietilpst distālais elkoņa kauls, trīsstūrveida šķiedru skrimslis un apakšējā elkoņa kaula-radiālā locītava, nes slodzi no elkoņa kaula plaukstas kauliem, kā arī no apakšējās elkoņa kaula-radiālās locītavas, un tai ir stabilizējoša iedarbība.
Procedūra tiek veikta brahiālā pinuma anestēzijā, un būtiska ir intraoperatīvā C-rokas rentgena attēlveidošana.Intravenozās antibiotikas tika ievadītas vismaz 30 minūtes pirms procedūras sākuma, un asiņošanas mazināšanai tika izmantots pneimatiskais žņaugs.
Palmāras plāksnes fiksācija
Lielākajai daļai lūzumu var izmantot plaukstu pieeju, lai vizualizētu starp radiālo karpālā saliecēju un radiālo artēriju.Pēc flexor carpi radialis longus identificēšanas un ievilkšanas tiek vizualizēta pronator teres muskuļa dziļā virsma un tiek pacelta "L" formas atdalīšana.Sarežģītākos lūzumos brachioradialis cīpslu var vēl vairāk atbrīvot, lai atvieglotu lūzumu samazināšanos.
Radiālajā plaukstas locītavā tiek ievietota Kiršnera tapa, kas palīdz noteikt rādiusa tālākās robežas.Ja locītavu malā ir neliela lūzuma masa, fiksācijai virs rādiusa distālās locītavas malas var novietot plaukstu 2,4 mm tērauda plāksni.Citiem vārdiem sakot, nelielu lūzumu masu uz mēness locītavas virsmas var atbalstīt 2,4 mm "L" vai "T" plāksne, kā parādīts 2. attēlā.
Attiecībā uz dorsāli pārvietotiem ārpuslocītavu lūzumiem ir lietderīgi ievērot šādus punktus.Pirmkārt, ir svarīgi uz laiku atiestatīt lūzumu, lai pārliecinātos, ka lūzuma galā nav iegulti mīksti audi.Otrkārt, pacientiem bez osteoporozes lūzumu var samazināt ar plāksnes palīdzību: pirmkārt, plaukstas anatomiskās plāksnes distālajā galā ievieto fiksējošo skrūvi, kas tiek nostiprināta uz pārvietotā distālā lūzuma segmenta, pēc tam distālā un ar plāksnes palīdzību tiek samazināti proksimālie lūzumu segmenti un visbeidzot proksimāli tiek ievietotas citas skrūves
3. ATTĒLS Muguras virzienā pārvietotā distālā rādiusa ekstraartikulārs lūzums tiek samazināts un fiksēts, izmantojot plaukstu pieeju.3-A ATTĒLS Pēc ekspozīcijas pabeigšanas caur radiālo plaukstas saliecēju un radiālo artēriju radiālajā plaukstas locītavā ievieto gludu Kiršnera tapu.Attēls 3-B Manipulācija ar pārvietoto metakarpālo garozu, lai to atiestatītu.
Attēls 3-C un attēls 3-DA gluda Kiršnera tapa tiek novietota no radiālā kāta caur lūzuma līniju, lai īslaicīgi fiksētu lūzuma galu.
3. E attēls. Atbilstoša darbības lauka vizualizācija tiek panākta, izmantojot spriegotāju pirms plāksnes novietošanas.ATTĒLS 3-F Distālā fiksējošo skrūvju rinda ir novietota netālu no subhondrālā kaula distālās krokas galā.
Attēls 3-G Rentgena fluoroskopija jāizmanto, lai apstiprinātu plāksnes un distālo skrūvju stāvokli.Attēls 3-H Plāksnes proksimālajai daļai ideālā gadījumā vajadzētu būt zināmam attālumam (10 grādu leņķis) no diafīzes, lai plāksni varētu piestiprināt pie diafīzes, lai tālāk atiestatītu distālo lūzuma bloku.Attēls 3-I Pievelciet proksimālo skrūvi, lai atjaunotu distālā lūzuma plaukstas slīpumu.Noņemiet Kiršnera tapu, pirms skrūve ir pilnībā pievilkta.
Attēli 3-J un 3-K Intraoperatīvie radiogrāfiskie attēli apstiprina, ka lūzums beidzot tika anatomiski pārvietots un plāksnes skrūves tika novietotas apmierinoši.
Muguras plāksnes fiksācija Ķirurģiskā pieeja, lai atklātu distālā rādiusa dorsālo aspektu, galvenokārt ir atkarīga no lūzuma veida, un lūzuma gadījumā ar diviem vai vairākiem intraartikulāriem lūzuma fragmentiem, ārstēšanas mērķis galvenokārt ir fiksēt abus. radiālās un mediālās kolonnas vienlaikus.Intraoperatīvi ekstensora atbalsta joslas jāiegriež divos galvenajos veidos: gareniski 2. un 3. ekstensora nodalījumā ar subperiosteālu dissekciju līdz 4. ekstensora nodalījumam un attiecīgās cīpslas ievilkšanu;vai otru atbalsta joslas iegriezumu starp 4. un 5. ekstensora nodalījumu, lai abas kolonnas eksponētu atsevišķi (4. att.).
Lūzums tiek manipulēts un īslaicīgi fiksēts ar Kiršnera tapu bez vītnes, un tiek uzņemti radiogrāfiski attēli, lai noteiktu, vai lūzums ir labi pārvietots.Pēc tam rādiusa muguras elkoņa kaula (vidējā kolonna) puse tiek stabilizēta ar 2,4 mm "L" vai "T" plāksni.Muguras elkoņa kaula plāksne ir veidota tā, lai nodrošinātu ciešu piegulšanu distālā rādiusa muguras elkoņa kaula pusei.Plāksnes var novietot arī pēc iespējas tuvāk distālā lunāta dorsālajam aspektam, jo katras plāksnes apakšpusē esošās atbilstošās rievas ļauj saliekt un veidot plāksnes, nesabojājot vītnes skrūvju caurumos (5. att.) .
Radiālās kolonnas plāksnes fiksācija ir salīdzinoši vienkārša, jo kaula virsma starp pirmo un otro ekstensora nodalījumu ir salīdzinoši plakana un to var nostiprināt šajā pozīcijā ar pareizi veidotu plāksni.Ja Kiršnera tapu ievieto radiālā bumbuļa galējā distālajā daļā, radiālās kolonnas plāksnes distālajā galā ir rieva, kas atbilst Kiršnera tapai, kas netraucē plāksnes stāvokli un saglabā lūzumu vietā. (6. att.).
4. att. Distālā rādiusa dorsālās virsmas ekspozīcija.Atbalsta josla tiek atvērta no 3. ekstensora starpkaulu nodalījuma un tiek ievilkta pagarinātāja halucis garā cīpsla.
5. att. Mēness locītavas virsmas dorsālā aspekta fiksācijai parasti tiek veidota muguras "T" vai "L" plāksne (5-A un 5-B att.).Kad muguras plāksne uz mēness locītavas virsmas ir nostiprināta, tiek nostiprināta radiālā kolonnas plāksne (attēls 5-C līdz 5-F).Abas plāksnes ir novietotas 70 grādu leņķī viena pret otru, lai uzlabotu iekšējās fiksācijas stabilitāti.
6. att. Radiālās kolonnas plāksne ir pareizi noformēta un novietota radiālajā kolonnā, atzīmējot plāksnes galā esošo robu, kas ļauj plāksnei izvairīties no īslaicīgas Kiršnera tapas fiksācijas, netraucējot plāksnes stāvokli.
Svarīgi jēdzieni
Indikācijas metakarpālā plāksnes fiksācijai
Pārvietoti metakarpālie intraartikulāri lūzumi (Bartona lūzumi)
pārvietoti ārpuslocītavu lūzumi (Colles un Smith lūzumi).Stabilu fiksāciju var panākt ar skrūvju plāksnēm pat osteoporozes klātbūtnē.
Pārvietoti metakarpālā lunate locītavas virsmas lūzumi
Indikācijas muguras plāksnes fiksācijai
Ar starpkarpālo saišu traumu
Nobīdītas muguras lunāta locītavas virsmas lūzums
Dorsāli nogriezta radiālā karpālā locītavas lūzuma izmežģījums
Kontrindikācijas plaukstu plāksnes fiksācijai
Smaga osteoporoze ar būtiskiem funkcionāliem ierobežojumiem
Muguras radiālā plaukstas lūzuma dislokācija
Vairāku medicīnisku blakusslimību klātbūtne
Kontrindikācijas muguras plāksnes fiksācijai
Vairākas medicīniskas blakusslimības
Nepārvietoti lūzumi
Plaukstas plāksnes fiksācijā viegli pieļaujamas kļūdas
Plāksnes novietojums ir ļoti svarīgs, jo plāksne ne tikai atbalsta lūzuma masu, bet pareiza pozicionēšana arī novērš distālās fiksācijas skrūves iespiešanos radiālajā plaukstas locītavā.Rūpīgas intraoperatīvās rentgenogrāfijas, kas projicētas tajā pašā virzienā kā distālā rādiusa radiālais slīpums, ļauj precīzi vizualizēt distālā rādiusa radiālās puses locītavu virsmu, ko var arī precīzāk vizualizēt, vispirms novietojot elkoņa kaula skrūves. darbība.
Skrūves iespiešanās muguras garozā rada ekstensora cīpslas provocēšanas un cīpslas plīsuma risku.Bloķēšanas skrūves darbojas atšķirīgi no parastajām skrūvēm, un ar skrūvēm nav nepieciešams iekļūt muguras garozā.
Viegli pieļaujamas kļūdas ar muguras plāksnes fiksāciju
Vienmēr pastāv risks, ka skrūve var iekļūt radiālajā plaukstas locītavā, un līdzīgi iepriekš aprakstītajai pieejai attiecībā uz plaukstas plāksni, ir jāveic slīps šāviens, lai noteiktu, vai skrūves pozīcija ir droša.
Ja vispirms tiek veikta radiālās kolonnas fiksācija, tad radiālā bumbuļa skrūves ietekmēs turpmākās mēness locītavas virsmas atjaunošanas fiksācijas novērtējumu.
Distālās skrūves, kas nav pilnībā ieskrūvētas skrūves caurumā, var sakustināt cīpslu vai pat izraisīt cīpslas plīsumu.
Publicēšanas laiks: 28. decembris 2023
