Pašlaik klīnikā distālā rādiusa kaula lūzumu iekšējai fiksācijai tiek izmantotas dažādas anatomiskas fiksācijas plākšņu sistēmas. Šīs iekšējās fiksācijas nodrošina labāku risinājumu dažiem sarežģītiem lūzumu veidiem un dažos veidos paplašina ķirurģiskas indikācijas nestabilu distālā rādiusa kaula lūzumu, īpaši osteoporozes, gadījumā. Masačūsetsas Vispārējās slimnīcas profesors Jupiters un citi ir publicējuši rakstu sēriju žurnālā JBJS par saviem atklājumiem par distālā rādiusa kaula lūzumu fiksāciju ar fiksācijas plāksnēm un saistītajām ķirurģiskajām metodēm. Šajā rakstā uzmanība pievērsta ķirurģiskai pieejai distālā rādiusa kaula lūzumu fiksācijai, kuras pamatā ir konkrēta lūzuma bloka iekšējā fiksācija.
ķirurģiskās metodes
Trīs kolonnu teorija, kuras pamatā ir distālā elkoņa kaula rādiusa biomehāniskās un anatomiskās īpašības, ir 2,4 mm plākšņu sistēmas izstrādes un klīniskās pielietošanas pamatā. Trīs kolonnu sadalījums ir parādīts 1. attēlā.
1. attēls. Distālā elkoņa kaula rādiusa trīs kolonnu teorija.
Sānu kolonna ir distālā rādiusa kaula laterālā puse, ieskaitot laivveida bedri un rādiusa bumbuli, kas atbalsta karpālos kaulus rādiusa pusē un ir dažu saišu, kas stabilizē plaukstas locītavu, sākumpunkts.
Vidējais stabs ir distālā spieķkaula mediālā puse un ietver pusmēness bedri (saistīta ar pusmēness kaulu) un sigmoīdo iegriezumu (saistīts ar distālo elkoņa kaulu) uz locītavas virsmas. Parasti noslogotā stāvoklī slodze no pusmēness bedres tiek pārnesta uz spieķkaulu caur pusmēness bedri. Elkoņa kaula laterālais stabs, kas ietver distālo elkoņa kaulu, trīsstūrveida šķiedru skrimsli un apakšējo elkoņa-spieķkaula locītavu, nes slodzi no elkoņa kaula karpālajiem kauliem, kā arī no apakšējās elkoņa-spieķkaula locītavas, un tam ir stabilizējoša iedarbība.
Procedūra tiek veikta pleča pinuma anestēzijā, un nepieciešama intraoperatīva C veida rentgenogrāfija. Vismaz 30 minūtes pirms procedūras sākuma tika ievadītas intravenozas antibiotikas, un asiņošanas mazināšanai tika izmantots pneimatiskais žņaugs.
Palmar plāksnes fiksācija
Vairumam lūzumu var izmantot plaukstas pieeju, lai vizualizētu vietu starp radiālo karpālā saliecēja muskuli un radiālo artēriju. Pēc garā locītāja karpi radialis longus identificēšanas un ievilkšanas tiek vizualizēta pronator teres muskuļa dziļā virsma un tiek pacelta "L" veida plaisa. Sarežģītākos lūzumos brahioradiālā cīpsla var tikt vēl vairāk atbrīvota, lai atvieglotu lūzuma reducēšanu.
Radiālajā karpālajā locītavā tiek ievietota Kiršnera tapa, kas palīdz noteikt spieķkaula distālās robežas. Ja locītavas malā ir neliela lūzuma masa, virs spieķkaula distālās locītavas malas var novietot plaukstas formas 2,4 mm tērauda plāksni fiksācijai. Citiem vārdiem sakot, nelielu lūzuma masu uz pusmēness locītavas virsmas var atbalstīt ar 2,4 mm "L" vai "T" veida plāksni, kā parādīts 2. attēlā.
Dorsāli dislokētu ekstraartikulāru lūzumu gadījumā ir lietderīgi ņemt vērā šādus punktus. Pirmkārt, ir svarīgi īslaicīgi atiestatīt lūzumu, lai pārliecinātos, ka lūzuma galā nav iestrēguši mīkstie audi. Otrkārt, pacientiem bez osteoporozes lūzumu var reducēt ar plāksnes palīdzību: vispirms plaukstas anatomiskās plāksnes distālajā galā tiek ievietota fiksācijas skrūve, kas tiek piestiprināta pie dislokētā distālā lūzuma segmenta, pēc tam ar plāksnes palīdzību tiek reducēti distālie un proksimālie lūzuma segmenti, un visbeidzot proksimāli tiek ievietotas citas skrūves.
3. ATTĒLS Dorsāli nobīdītā distālā rādiusa ekstraartikulārais lūzums tiek reducēts un fiksēts ar plaukstas pieeju. 3. A ATTĒLS Pēc iedarbības pabeigšanas caur radiālo karpālo saliecēju un radiālo artēriju radiālajā karpālajā locītavā tiek ievietota gluda Kiršnera tapa. 3. B attēls. Nobīdītā metakarpālā garozas manipulācija, lai to atiestatītu.
3.C un 3.DA attēlā redzams, ka gluda Kiršnera tapa tiek ievietota no radiālā kāta caur lūzuma līniju, lai īslaicīgi fiksētu lūzuma galu.
3.–E. attēls. Pirms plāksnes ievietošanas, izmantojot retraktoru, tiek panākta atbilstoša operācijas lauka vizualizācija. 3.–F. ATTĒLS. Distālā fiksācijas skrūvju rinda ir novietota subhondrālā kaula tuvumā distālās krokas galā.
3.–G attēls. Lai apstiprinātu plāksnes un distālo skrūvju pozīciju, jāizmanto rentgena fluoroskopija. 3.–H attēls. Plāksnes proksimālajai daļai ideālā gadījumā vajadzētu būt zināmai atstarpei (10 grādu leņķim) no diafīzes, lai plāksni varētu piestiprināt pie diafīzes un vēl vairāk atiestatīt distālā lūzuma bloku. 3.–I attēls. Pievelciet proksimālo skrūvi, lai atjaunotu distālā lūzuma plaukstas slīpumu. Pirms skrūves pilnīgas pievilkšanas izņemiet Kiršnera tapu.
3.-J un 3.-K attēli. Intraoperatīvie radiogrāfiskie attēli apstiprina, ka lūzums beidzot ir anatomiski pārvietots un plāksnes skrūves ir apmierinoši novietotas.
Dorsālās plāksnes fiksācija Ķirurģiskā pieeja distālā spieķkaula dorsālā aspekta atsegšanai galvenokārt ir atkarīga no lūzuma veida, un lūzuma gadījumā ar diviem vai vairākiem intraartikulāriem lūzuma fragmentiem ārstēšanas mērķis galvenokārt ir vienlaikus fiksēt gan spieķkaulu, gan mediālos kolonnas. Operācijas laikā ekstensora atbalsta joslas jāiegriež divos galvenajos veidos: gareniski 2. un 3. ekstensora nodalījumā, veicot subperiostālu disekciju līdz 4. ekstensora nodalījumam un atbilstošās cīpslas retrakciju; vai veicot otro atbalsta joslas iegriezumu starp 4. un 5. ekstensora nodalījumu, lai atsevišķi atsegtu abas kolonnas (4. att.).
Lūzumu manipulē un īslaicīgi fiksē ar nevītņotu Kiršnera tapu, un tiek veikti radiogrāfiski attēli, lai noteiktu, vai lūzums ir labi dislokēts. Pēc tam spieķkaula dorsālā elkoņa kaula (vidējā kolonnas) puse tiek stabilizēta ar 2,4 mm "L" vai "T" veida plāksni. Dorsālā elkoņa kaula plāksne ir veidota tā, lai nodrošinātu ciešu piegulšanu distālā spieķkaula dorsālajai elkoņa kaula pusei. Plāksnes var novietot arī pēc iespējas tuvāk distālā pusmēness kaula dorsālajai daļai, jo atbilstošās rievas katras plāksnes apakšpusē ļauj plāksnes saliekt un veidot, nebojājot vītnes skrūvju caurumos (5. att.).
Radiālās kolonnas plāksnes fiksācija ir samērā vienkārša, jo kaula virsma starp pirmo un otro ekstensora nodalījumu ir samērā plakana un to var fiksēt šajā pozīcijā ar pareizi veidotu plāksni. Ja Kiršnera tapa ir ievietota radiālā tuberozitātes galējā distālajā daļā, radiālās kolonnas plāksnes distālajā galā ir rieva, kas atbilst Kiršnera tapai, kas netraucē plāksnes novietojumam un notur lūzumu vietā (6. att.).
4. att. Distālā spieķkaula dorsālās virsmas atsegums. Atbalsta josla ir atvērta no 3. starpkaulu ekstensora nodalījuma, un ekstensora hallucis longus cīpsla ir ievilkta.
5. att. Lunāta locītavas virsmas dorsālā aspekta fiksācijai parasti tiek veidota dorsālā "T" vai "L" plāksne (5.-A att. un 5.-B att.). Kad dorsālā plāksne uz lunāta locītavas virsmas ir nostiprināta, tiek nostiprināta radiālā kolonnas plāksne (5.-C līdz 5.-F att.). Abas plāksnes tiek novietotas 70 grādu leņķī viena pret otru, lai uzlabotu iekšējās fiksācijas stabilitāti.
6. att. Radiālās kolonnas plāksne ir pareizi veidota un ievietota radiālajā kolonnā, ievērojot iegriezumu plāksnes galā, kas ļauj plāksnei izvairīties no Kiršnera tapas pagaidu fiksācijas, netraucējot plāksnes novietojumam.
Svarīgi jēdzieni
Metakarpālās plāksnes fiksācijas indikācijas
Dislokēti metakarpāli intraartikulāri lūzumi (Bartona lūzumi)
dislokēti ekstraartikulāri lūzumi (Kollesa un Smita lūzumi). Stabilu fiksāciju var panākt ar skrūvju plāksnēm pat osteoporozes gadījumā.
Dislokēti metakarpāli lunate locītavas virsmas lūzumi
Indikācijas dorsālās plāksnes fiksācijai
Ar starpkarpālo saišu bojājumu
Mugurkaula locītavas virsmas lūzums, kas pārvietots
Dorsāli nobīdīta radiālā karpālā locītavas lūzuma dislokācija
Kontrindikācijas plaukstas plāksnes fiksācijai
Smaga osteoporoze ar ievērojamiem funkcionāliem ierobežojumiem
Plaukstas locītavas dorsālās radiālās daļas lūzuma dislokācija
Vairāku medicīnisku blakusslimību klātbūtne
Kontrindikācijas dorsālās plāksnes fiksācijai
Vairākas medicīniskas komorbiditātes
Nepārvietoti lūzumi
Plaukstas plāksnes fiksācijā viegli pieļaujamas kļūdas
Plāksnes novietojums ir ļoti svarīgs, jo plāksne ne tikai atbalsta lūzuma masu, bet arī pareiza novietošana novērš distālās fiksācijas skrūves iespiešanos radiālajā karpālajā locītavā. Rūpīgi veiktas intraoperatīvas rentgenogrammas, kas projicētas tajā pašā virzienā kā distālā spieķkaula radiālais slīpums, ļauj precīzi vizualizēt distālā spieķkaula radiālās puses locītavu virsmu, ko var precīzāk vizualizēt, operācijas laikā vispirms ievietojot elkoņa kaula skrūves.
Skrūvju iespiešanās dorsālajā garozā rada ekstensora cīpslas provocēšanas un plīsuma risku. Fiksācijas skrūvju darbība atšķiras no parastajām skrūvēm, un nav nepieciešams ar skrūvēm iedurt dorsālo garozu.
Kļūdas, ko viegli pieļaut ar muguras plāksnes fiksāciju
Vienmēr pastāv risks, ka skrūve ieies karpālajā locītavā, un līdzīgi kā iepriekš aprakstītajā pieejā attiecībā uz plaukstas plāksni, ir jāveic slīps šāviens, lai noteiktu, vai skrūves pozīcija ir droša.
Ja vispirms tiek veikta radiālā kolonnas fiksācija, skrūves radiālajā paugurā ietekmēs lunāta locītavas virsmas atjaunošanas turpmākās fiksācijas novērtējumu.
Distālās skrūves, kas nav pilnībā ieskrūvētas skrūvju caurumā, var sabojāt cīpslu vai pat izraisīt cīpslas plīsumu.
Publicēšanas laiks: 2023. gada 28. decembris
