Pašlaik distālo rādiusa lūzumu iekšējai fiksācijai klīnikā tiek izmantotas dažādas anatomiskas bloķēšanas plāksnes sistēmas. Šīs iekšējās fiksācijas nodrošina labāku risinājumu dažiem sarežģītiem lūzumu veidiem un dažos veidos paplašina norādes nestabilu distālo rādiusa lūzumiem, īpaši tiem, kuriem ir osteoporoze. Profesors Jupiters no Masačūsetsas vispārējās slimnīcas un citi ir publicējuši JBJS rakstu sēriju par atklājumiem par distālo rādiusa lūzumu un ar to saistīto ķirurģisko metožu bloķēšanas plāksnes fiksāciju. Šis raksts ir vērsts uz ķirurģisko pieeju distālo rādiusa lūzumu fiksācijai, pamatojoties uz konkrēta lūzumu bloka iekšējo fiksāciju.
Ķirurģiskas metodes
Trīs kolonnu teorija, kuras pamatā ir distālā ulnara rādiusa biomehāniskās un anatomiskās īpašības, ir 2,4 mm plāksnes sistēmas izstrādes un klīniskās pielietošanas pamats. Trīs kolonnu dalīšana ir parādīta 1. attēlā.
1. attēls. Distālā ulnara rādiusa trīs kolonnu teorija.
Sānu kolonna ir distālā rādiusa sānu puse, ieskaitot navikulāro fossa un radiālo tuberosity, kas atbalsta karpālos kaulus radiālajā pusē un ir dažu saišu izcelsme, kas stabilizē plaukstas locītavu.
Vidējā kolonna ir distālā rādiusa mediālā puse, un tajā ietilpst Lunate Fossa (kas saistīta ar Lunate) un sigmoīdu iegriezumu (saistīta ar distālo ulnu) uz locītavas virsmas. Parasti piekrauta, slodze no Lunate Fossa tiek pārnesta uz rādiusu caur Lunate Fossa. Ulnar sānu kolonna, kurā ietilpst distālā ulna, trīsstūrveida fibrokartilāža un zemāks ulnar-radiālais savienojums, rada kravas no ulnar karpālā kauliem, kā arī no zemāka līmeņa ulnar-radial locītavas, un tai ir stabilizējoša iedarbība.
Procedūra tiek veikta ar brahiāla pinuma anestēziju, un intraoperatīva C-ARM rentgenstaru attēlveidošana ir būtiska. Intravenozas antibiotikas tika ievadītas vismaz 30 minūtes pirms procedūras sākuma, un asiņošanas samazināšanai tika izmantots pneimatisks žņaugs.
Plaukstas plāksnes fiksācija
Lielākajai daļai lūzumu plaukstas pieeju var izmantot, lai vizualizētu starp radiālo karpālā fleksoru un radiālo artēriju. Pēc flexor carpi radialis longus identificēšanas un ievilkšanas pronatora Teres muskuļa dziļā virsma tiek vizualizēta un tiek atcelta "L" formas atdalīšana. Sarežģītākos lūzumos brachioradialis cīpslu var vēl vairāk atbrīvot, lai atvieglotu lūzumu samazināšanu.
Kiršnera tapa tiek ievietota radiālajā karpālā locītavā, kas palīdz noteikt rādiusa attālākās robežas. Ja ir neliela lūzuma masa pie locītavu malas, virs plaukstas 2,4 mm tērauda plāksnes var novietot virs rādiusa distālās locītavas malas fiksācijai. Citiem vārdiem sakot, nelielu lūzumu masu uz Lunate locītavas virsmas var atbalstīt ar 2,4 mm "L" vai "T" plāksni, kā parādīts 2. attēlā.
Dorsāli pārvietotiem ekstrartikulāriem lūzumiem ir noderīgi atzīmēt šādus punktus. Pirmkārt, ir svarīgi īslaicīgi atiestatīt lūzumu, lai pārliecinātos, ka lūzuma galā nav iestrādātu mīksto audu. Otrkārt, pacientiem, kuriem nav osteoporozes, lūzumu var samazināt ar plāksnes palīdzību: vispirms palmas anatomiskās plāksnes distālajā galā tiek novietota bloķēšanas skrūve, kas ir piestiprināta pie pārvietotajiem distālā lūzuma segmenta, tad distantu un tuvākie lūzumu segmenti tiek sarkani ar plāksni, un, visbeidzot, skrūvēm ir novietotas proporāli proporāli.
3. attēls. Dorsāli pārvietotā distālā rādiusa papildu artikulārā lūzums ir samazināts un fiksēts, izmantojot plaukstas pieeju. 3-A attēls pēc iedarbības pabeigšanas caur radiālo karpālā fleksoru un radiālo artēriju, radiālajā karpālā locītavā tiek ievietota gluda Kiršnera tapa. 3-B attēla manipulācijas ar pārvietoto metakarpālo garozu, lai to atiestatītu.
Attēls 3-C un 3-DA attēls Gludo Kirschner tapu no radiālā stumbra novieto caur lūzuma līniju, lai īslaicīgi noteiktu lūzuma galu.
Att. 3-E-E Atbilstoša operatīvā lauka vizualizācija tiek panākta, pirms izvietošanas izmantojot retraktoru. Attēls 3-F Distālā bloķēšanas skrūvju rinda tiek novietota netālu no subhondrālā kaula distālā krokas galā.
3-G rentgena fluoroskopija jāizmanto, lai apstiprinātu plāksnes un distālo skrūvju stāvokli. 3-H attēls Plāksnes proksimālajai daļai ideālā gadījumā jābūt zināmam klīrensam (10 grādu leņķim) no diafīzes, lai plāksni varētu piestiprināt pie diafīzes, lai vēl vairāk atiestatītu distālā lūzuma bloku. 3-I attēls pievelciet proksimālo skrūvi, lai atjaunotu distālā lūzuma plaukstas slīpumu. Noņemiet Kiršnera tapu, pirms skrūve ir pilnībā pievilkusi.
Attēli 3-J un 3-K intraoperatīvie radiogrāfiskie attēli apstiprina, ka lūzums beidzot tika anatomiski pārvietots un plāksnes skrūves bija apmierinoši novietotas.
Mugurkaula plāksnes fiksācija Distālā rādiusa muguras muguras aspekta atklāšana galvenokārt ir atkarīga no lūzuma veida, un lūzuma gadījumā ar diviem vai vairākiem intraartikulāriem lūzuma fragmentiem ārstēšanas mērķis galvenokārt ir fiksēt gan radiālo, gan vidējo kolonnu vienlaikus. Intraoperatīvi extensor atbalsta joslas ir jāatslogo divos galvenajos veidos: gareniski 2. un 3. extensor nodalījumos ar apakšperiostālo sadalīšanu 4. pagarinātāja nodalījumā un attiecīgā cīpslas ievilkšanai; vai otrs atbalsta joslas griezums starp 4. un 5. extensor nodalījumiem, lai abas kolonnas pakļautu atsevišķi (4. att.).
Lūzums tiek manipulēts un īslaicīgi fiksēts ar neizteiksmīgu Kiršnera tapu, un tiek uzņemti rentgenogrāfiski attēli, lai noteiktu, ka lūzums ir labi izvietots. Pēc tam rādiusa muguras ulnar (vidējā kolonna) puse ir stabilizēta ar 2,4 mm "L" vai "T" plāksni. Muguras ulnar plāksne ir veidota, lai nodrošinātu cieši pieguļošu distālā rādiusa muguras ulnar pusē. Plāksnes var arī novietot pēc iespējas tuvāk distālā lunta muguras aspektam, jo atbilstošās rievas katras plāksnes apakšpusē ļauj plāksnēm būt saliektam un formētam, nesabojājot vītņus skrūvju caurumos (5. att.).
Radiālās kolonnas plāksnes fiksācija ir samērā vienkārša, jo kaula virsma starp pirmo un otro ekstensoru nodalījumu ir salīdzinoši plakana un to var fiksēt šajā stāvoklī ar pareizi formas plāksni. Ja Kiršnera tapa tiek novietota radiālā tuberositātes galējā distālajā daļā, radiālās kolonnas plāksnes distālajam galam ir rieva, kas atbilst Kiršnera tapai, kas netraucē plāksnes stāvokli un uztur lūzumu vietā (6. att.).
4. attēls. Distālā rādiusa muguras virsmas iedarbība. Atbalsta josla tiek atvērta no 3. extensor starpnozaru nodalījuma, un extensor halucis longus cīpsla tiek ievilkta.
5. attēls. Lunāta locītavas virsmas muguras aspekta fiksācija, parasti tiek veidota muguras "T" vai "L" plāksne (5.-A attēls un 5.-B attēls). Kad muguras plāksne uz Lunate locītavas virsmas ir nostiprināta, radiālā kolonnas plāksne ir nostiprināta (attēls 5-C līdz 5-F). Abas plāksnes tiek novietotas 70 grādu leņķī viena otrai, lai uzlabotu iekšējās fiksācijas stabilitāti.
6. attēls. Radiālās kolonnas plāksne ir pareizi veidota un novietota radiālajā kolonnā, atzīmējot iegriezumu plāksnes galā, kas ļauj plāksnei izvairīties no Kiršnera tapas pagaidu fiksācijas, neiejaucoties plāksnes novietojumā.
Svarīgi jēdzieni
Indikācijas metakarpālas plāksnes fiksācijai
Pārvietotie metakarpālie intraartikulārie lūzumi (Bārtona lūzumi)
Pārvietotie ekstra artikulārie lūzumi (kolektīvi un smilšu lūzumi). Stabilu fiksāciju var panākt ar skrūvju plāksnēm pat osteoporozes klātbūtnē.
Pārvietotie metakarpālie lūzuma locītavas virsmas lūzumi
Indikācijas muguras plāksnes fiksācijai
Ar starpkarpu saišu traumu
Pārvietots muguras lūzuma locītavas virsmas lūzums
Muguras noapaļota radiālā karpāla locītavas lūzuma dislokācija
Kontrindikācijas plaukstas plāksnes fiksācijai
Smaga osteoporoze ar ievērojamiem funkcionāliem ierobežojumiem
Muguras radiālā plaukstas locītavas dislokācija
Vairāku medicīnisku blakusslimību klātbūtne
Kontrindikācijas muguras plāksnes fiksācijai
Vairākas medicīniskas blakusslimības
Nelīsti lūzumi
Kļūdas viegli pieļautās plaukstas plāksnes fiksācijā
Plāksnes novietojums ir ļoti svarīgs, jo plāksne ne tikai atbalsta lūzuma masu, bet arī pareiza pozicionēšana novērš arī distālo bloķēšanas skrūvi iejaukties radiālajā karpālā savienojumā. Rūpīgi intraoperatīvi rentgenogrāfi, kas projicēti tādā pašā virzienā kā distālā rādiusa radiālā slīpums, ļauj precīzi vizualizēt distālā rādiusa radiālās puses locītavu virsmas, kuru var arī precīzāk vizualizēt, vispirms operācijas laikā novietojot ulnar skrūves.
Muguras garozas skrūvju iekļūšanai ir risks izraisīt pagarinātāja cīpslu un izraisīt cīpslas plīsumu. Bloķēšanas skrūves darbojas atšķirīgi no parastajām skrūvēm, un nav nepieciešams iekļūt muguras garozā ar skrūvēm.
Kļūdas viegli pieļaut ar muguras plāksnes fiksāciju
Radiālajā karpālā locītavā vienmēr pastāv skrūvju iekļūšanas risks, un līdzīgi kā iepriekš aprakstītajai pieejai attiecībā pret plaukstas plāksni, ir jāveic slīpi šāviens, lai noteiktu, vai skrūvju pozīcija ir nostiprināta.
Ja vispirms tiek veikta radiālās kolonnas fiksācija, radiālā tuberositātes skrūves ietekmēs sekojošās Lunate locītavas virsmas atjaunošanas fiksācijas novērtējumu.
Distālās skrūves, kas nav pilnībā ieskrūvētas skrūvju caurumā, var uzbudināt cīpslu vai pat izraisīt cīpslas plīsumu.
Pasta laiks: decembris-28-2023
