Navikulārā malUnion notiek aptuveni 5-15% no visiem navikulārā kaula akūtiem lūzumiem, navikulārā nekroze notiek aptuveni 3%. Navikulārā maluniona riska faktori ietver nokavētu vai aizkavētu diagnozi, lūzuma līnijas proksimālo tuvumu, pārvietojumu, kas lielāks par 1 mm, un lūzumu ar karpālā nestabilitāti. Ja navikulārais osteohondrālais nesavienojums tiek atstāts neārstēts, bieži vien ir saistīts ar traumatisku artrītu, kas pazīstams arī kā navikulārā osteohondrālā ne aruna ar sabrukušo osteoartrītu.
Kaulu potēšanu ar vaskularizētu atloku vai bez tā var izmantot, lai ārstētu navikulāro osteohondrālo nesavienojumu. Tomēr pacientiem ar navikulārā kaula proksimālā pola osteonekrozi kaulu potēšanas rezultāti bez asinsvadu gala ir neapmierinoši, un kaulu dziedināšanas ātrums ir tikai 40%-67%. Turpretī kaulu potzaru ar asinsvadu atlokiem dziedināšanas ātrums var būt pat 88%-91%. Galvenie vaskularizētie kaulu atloki klīniskajā praksē ir 1,2-ICSRA distālais rādiusa atloks, kaulu transplantāts + asinsvadu saišķa implants, plaukstas rādiusa atloks, brīvais iliaka kaula atloks ar vaskularizētu galu un mediālais augšstilba condylar kaula atloks (MFC VBG) utt. Ir pierādīts, ka brīvais MFC VBG ir efektīvs navikulāru lūzumu ārstēšanā ar metakarpālo sabrukumu, un MFC VBG kā galveno trofisko zaru izmanto dilstošās ceļa artērijas locītavas zaru. Salīdzinot ar citiem atlokiem, MFC VBG nodrošina pietiekamu strukturālu atbalstu, lai atjaunotu navikulārā kaula normālo formu, īpaši navikulārā lūzuma osteohondrozē ar noliektu muguras kroplību (1. attēls). Ārstējot navikulāro osteohondrālo osteonekrozi ar progresējošu karpālā sabrukumu, ir ziņots, ka 1,2-ICRA-Thipped distālā rādiusa atloka ir tikai 40%kaulu dziedināšanas ātrums, turpretī MFC VBG kaulu dziedināšanas ātrums ir 100%.
1. attēls. Navikulārā kaula lūzums ar "noliektu muguru" kroplību, CT parāda lūzumu bloku starp navikulāriem kauliem aptuveni 90 ° leņķī.
Pirmsoperācijas sagatavošana
Pēc skartās plaukstas locītavas fiziskas pārbaudes jāveic attēlveidošanas pētījumi, lai novērtētu plaukstas locītavas sabrukuma pakāpi. Vienkārši rentgenogrāfijas ir noderīgas, lai apstiprinātu lūzuma atrašanās vietu, pārvietošanas pakāpi un salauztā gala rezorbcijas vai sklerozes klātbūtni. Aizmugurējie priekšējie attēli tiek izmantoti, lai novērtētu plaukstas locītavu, plaukstas locītavas muguras nestabilitāti (DISI), izmantojot modificētu plaukstas augstuma koeficientu (augstumu/platumu) ≤1,52 vai radiālo nedzīvu leņķi, kas lielāks par 15 °. MRI vai CT var palīdzēt diagnosticēt navikulāru kaulu vai osteonekrozi. Navikulārā kaula sānu rentgenogrāfijas vai slīpi sagitāls CT ar navikulāru leņķi> 45 ° liecina par navikulārā kaula saīsināšanu, kas ir pazīstams kā “noliekta muguras kroplība” .Mri T1, T2 zems signāls norāda uz navikulārā kaula nekrozi, bet MRI nav acīmredzamas nozīmes, nosakot fraktūru.
Indikācijas un kontrindikācijas:
Navikulārā osteohondrālā ne arodi ar noliektu muguras kroplību un DISI; MRI parāda navikulārā kaula išēmisko nekrozi, turnīra intraoperatīvu atslābināšanu un navikulārā kaula lūzuma salauztā gala novērošana joprojām ir balts sklerotisks kauls; Sākotnējā ķīļa kaula potēšanas vai skrūvju iekšējās fiksācijas kļūmei nepieciešama liela VGB strukturālā kaulu potēšana (＞ 1cm3). pirmsoperācijas vai intraoperatīvi radiālā karpālā locītavas osteoartrīta atklājumi; Ja ir noticis nozīmīgs navikulārais malujons ar sabrukušu osteoartrītu, var būt nepieciešama plaukstas denervācija, navikulārā osteotomija, četrstūraina saplūšana, proksimālā karpālā osteotomija, kopējā karpālā saplūšana utt. Navikulārā malujons, proksimālā nekroze, bet ar normālu navikulāro kaulu morfoloģiju (piemēram, nevietā navikulārā lūzums ar sliktu asins piegādi proksimālajam polam); Navikulārā maluniona saīsināšana bez osteonekrozes. (1,2-icra var izmantot kā distālā rādiusa atloka aizstājēju).
Pielietotā anatomija
MFC VBG piegādā vairāki mazi starpprofoblastiski asinsvadi (vidējie 30, 20-50), visbagātākā asins piegāde ir aizmugurē zemāka par mediālo augšstilba kondyle (vidējais 6,4), kam seko priekšpusē augsti (vidējais 4,9) (2. att.). Šos trofoblastiskos traukus galvenokārt piegādā dilstošā genikulētā artērija (DGA) un/vai augstākā mediālā genikulētā artērija (SMGA), kas ir virspusējās augšstilba artērijas zars, kas arī rada locītavu, muskuļu un/vai safenozās nervu zarus. DGA radās no virspusējās augšstilba artērijas, kas atrodas tuvāk mediālā malleola mediālajai izcilībai vai 13,7 cm attālumā, kas atrodas proksimālajā locītavas virsmā (10,5–17,5 cm), un sazarojuma stabilitāte bija 89% raibā (3. attēls). DGA cēlies no virspusējās augšstilba artērijas pie 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm), kas atrodas proksimāli pret mediālo malleola plaisu vai tuvāk locītavas virsmai, ar kadaverisku paraugu, kas parāda 100% sazarojuma stabilitāti un diametru aptuveni 0,78 mm. Tāpēc vai nu DGA, vai SMGA ir pieņemama, lai gan bijušais ir vairāk piemērots stilba kauliem, jo ir garums un diametrs no kuģa.
2. attēls. MFC trofoblastu trauku sadalījums četrkvadrantā gar horizontālo līniju starp semitendinosu un mediālo nodrošinājuma saiti A, lielāka trochantera B līnija, patella C augšējā pola līnija, priekšējā meniska priekšējā meniska līnija D.
3. attēls. MFC asinsvadu anatomija: a) Extraosseous zari un MFC trofoblastiskā asinsvadu anatomija, b) asinsvadu izcelsmes attālums no locītavas līnijas
Ķirurģiska pieeja
Pacients tiek novietots vispārējā anestēzijā guļus stāvoklī, un skarto ekstremitāti novieto uz rokas operācijas galda. Parasti donora kaula atloku ņem no ipsilaterālās mediālā augšstilba condyle, lai pacients pēc operācijas varētu pārvietoties ar kruķiem. Kontralaterālo ceļgalu var izvēlēties arī tad, ja tajā pašā ceļa pusē ir iepriekšēja trauma vai operācija. Ceļa ir saliekta un gūžas ārēji pagriezts, un turnīriem tiek uzklāti gan augšējās, gan apakšējās ekstremitātes. Ķirurģiskā pieeja bija paplašinātā Russe pieeja, griezums sākas 8 cm proksimāli pret šķērsenisko karpālo tuneli un stiepjas distāli no radiālā fleksora karpi radialis cīpslas radiālās malas, un pēc tam salocīts šķērseniskā karpālā tuneļa virzienā uz īkšķa pamatni, beidzot ar lielāku trochanter līmeni. Radiālā longissimus cīpslas cīpslas apvalks ir iegriezts un cīpsla tiek novilkta ulnārā, un navikulāro kaulu pakļauj asai sadalīšanai gar radiālo luntu un radiālo navikulāro galvas saitēm, rūpīgi atdalot perifēro mīksto audu navikulārā kaula, lai turpinātu pakļaušanu navikulārā kaulam (4. attēls). Apstipriniet nesavienojuma zonu, locītavu skrimšļa kvalitāti un navikulārā kaula išēmijas pakāpi. Pēc turnīra atslābināšanas novērojiet navikulārā kaula proksimālo polu, lai caurdurtu asiņošanu, lai noteiktu, vai ir išēmiska nekroze. Ja navikulārā nekroze nav saistīta ar radiālo karpālu vai starpkaru artrītu, var izmantot MFC VGB.
4. attēls. Navikulārā ķirurģiskā pieeja: (a) griezums sākas 8 cm proksimāli pret šķērsenisko karpālo tuneli un paplašina radiālā fleksora carpi radialis cīpslas radiālo malu līdz griezuma distālajai daļai, kas ir salocīta īkšķa pamatnei šķērseniskā karpālā tunelī. (B) Radiālā longissimus cīpslas cīpslas apvalks ir iegriezts un cīpsla tiek uzzīmēta ulnarly, un navikulārā kauls tiek pakļauts asai sadalīšanai gar radiālo luntu un radiālo navikulāru galvas saitēm. C) identificē navikulārā osseous pārtraukuma laukumu.
15-20 cm ilgs griezums tiek veikts proksimāli ceļgala locītavas līnijai gar mediālā augšstilba muskuļa aizmugurējo robežu, un muskulis tiek ievilkts priekšpusē, lai pakļautu MFC asins piegādi (5. att.). Asinsvadu pedikle tiek atbrīvota proksimāli, rūpējoties, lai aizsargātu periosteumu un trofoblastiskos traukus uz kaulainā virsmas.
5. attēls. Ķirurģiska piekļuve MFC: a) 15-20 cm garš griezums tiek veikts proksimāli gar vidējās augšstilba muskuļa aizmugurējo robežu no ceļa locītavas līnijas. (B) Muskulis tiek ievilkts priekšpusē, lai pakļautu MFC asiņu piegādi .。
Navikulārā kaula sagatavošana
Navikulārā Disi kroplība jālabo, un osteohondrālā kaula transplantāta laukums, kas sagatavots pirms implantācijas, saliekot plaukstas locītavu fluoroskopijā, lai atjaunotu normālu radiālo lunāta leņķi (6. attēls). 0,0625 pēdu (aptuveni 1,5 mm) Kirschner tapa tiek urbta perkutāni no muguras līdz metakarpālam, lai fiksētu radiālo lunate savienojumu, un navikulārā maluniona sprauga tiek atklāta, kad plaukstas locītava ir iztaisnota. Lūzuma telpa tika notīrīta no mīkstajiem audiem un tālāk tika atvērta ar plāksnes izkliedētāju. Kaula saplacināšanai izmanto nelielu savstarpējo zāģi un nodrošina, ka implanta atloks vairāk atgādina taisnstūrveida struktūru nekā ķīli, kas prasa, lai navikulārā sprauga apstrādātu ar plašāku spraugu plaukstas pusē nekā muguras pusē. Pēc spraugas atvēršanas defektu mēra trīs dimensijās, lai noteiktu kaula transplantāta apjomu, kas parasti ir 10–12 mm garums no visām transplantāta pusēm.
6. attēls. Navikulāras aizmugures kroplības korekcija ar plaukstas locītavas fluoroskopisko izliekumu, lai atjaunotu normālu radiālo un novecošanos. 0,0625 pēdu (aptuveni 1,5 mm) Kirschner tapu perkutāni urbts no muguras uz metakarpālu, lai fiksētu radiālo lunate locītavu, pakļaujot navikulārā maluniona spraugu un atjaunojot parasto navikulārā kaula augstumu, kad plaukstas locītava ir iztaisnota, ar spraugas lielumu, kas būs jāiekļauj.
Osteotomija
Mediālā augšstilba condyle vaskularizētais laukums tiek izvēlēts kā kaulu ekstrakcijas laukums, un kaulu ekstrakcijas zona ir pietiekami marķēta. Esiet piesardzīgs, lai nekaitētu mediālā nodrošinājuma saitei. Periosteum ir iegriezts, un vēlamajam atlokam ir sagriezts taisnstūrveida kaula atloks no vajadzīgā izmēra atbilstoša izmēra, otrais kaula bloks ir sagriezts 45 ° temperatūrā vienā pusē, lai nodrošinātu atloka integritāti (7. att.). 7). Jāuzmanās, lai neatdalītu atloka periostu, garozas kaulu un atvešo kaulu. Apakšējo ekstremitāšu žņaugs jāatbrīvo, lai novērotu asins plūsmu caur atloku, un asinsvadu pedikle jāatbrīvo proksimāli vismaz 6 cm, lai varētu turpināt asinsvadu anastomozi. Vajadzības gadījumā augšstilba condyle var turpināt nelielu daudzumu atceltu kaulu. Augstas augšstilba condylar defekts ir piepildīts ar kaulu transplantāta aizstājēju, un griezumu slānis iztukšo un aizver slāni.
7. attēls. MFC kaula atloka noņemšana. (A) Tiek marķēts osteotomijas laukums, kas ir pietiekams, lai aizpildītu navikulu, tiek iegriezts periosteum, un vēlamajam atlokam ir sagriezts taisnstūra kaula atloks ar vajadzīgo izmēru vēlamajam atlokam. (B) Otrais kaula gabals tiek sagriezts gar vienu pusi 45 ° leņķī, lai nodrošinātu atloka integritāti.
Atloka implantācija un fiksācija
Kaula atloks ir apgriezts atbilstošajā formā, rūpējoties, lai nesaspiestu asinsvadu kāju vai noņemtu periosteumu. Atloku maigi implantē navikulārā kaula defekta laukumā, izvairoties no perkusijām un fiksēta ar dobām navikulārām skrūvēm. Tika rūpēties, lai implantētā kaula bloka plaukstas mala būtu izskalota ar navikulārā kaula plaukstas malu vai ka tas bija nedaudz nomākts, lai izvairītos no iespiešanās. Tika veikta fluoroskopija, lai apstiprinātu navikulāru kaulu morfoloģiju, spēka līniju un skrūvju stāvokli. Anastomoze Asinsvadu atloka artērija līdz radiālajai artērijai no gala uz otru un venozo galu uz radiālo artērijas pavadoni no gala līdz galam (8. attēls). Salīdzināmā kapsula tiek salabota, bet tiek izvairīts no asinsvadu kāju.
8. attēls. Kaulu atloka implantācija, fiksācija un asinsvadu anastomoze. Kaulu atloku maigi implantē navikulārā kaula defekta laukumā un fiksē ar dobām navikulārām skrūvēm vai Kiršnera tapām. Rūpējas par to, ka implantētā kaula bloka metakarpālā robeža ir izskalota ar navikulārā kaula metakarpālo malu vai viegli nomāktu, lai izvairītos no iespiešanās. Asinsvadu atloka artērijas anastomoze pret radiālo artēriju tika veikta no gala līdz galam, un radiālās artērijas biedrības vēna uzgaļa tika veikta no gala līdz galam.
Pēcoperācijas rehabilitācija
Orālais aspirīns 325 mg dienā (uz 1 mēnesi) ir atļauta skartās ekstremitātes svara nesāšana pēcoperācijas garumā, ceļgala bremzēšana var samazināt pacienta diskomfortu atkarībā no pacienta spējas pārvietoties īstajā laikā. Viena kruķa kontralaterālais atbalsts var mazināt sāpes, bet kruķu ilgtermiņa atbalsts nav nepieciešams. Šuves tika noņemtas 2 nedēļas pēc operācijas, un Muenster vai garā roka līdz īkšķa liešanai tika turēta vietā 3 nedēļas. Pēc tam tiek izmantota īsa roka līdz īkšķa liešanai, līdz sadzīst lūzums. Rentgenstari tiek veikti ar 3-6 nedēļu intervālu, un lūzumu dziedināšanu apstiprina CT. Pēc tam pakāpeniski jāsāk aktīva un pasīva fleksijas un pagarināšanas aktivitātes, un fiziskās aktivitātes intensitāte un biežums būtu pakāpeniski jāpalielina.
Galvenās komplikācijas
Galvenās ceļa locītavas komplikācijas ir ceļgala sāpes vai nervu ievainojumi. Ceļa sāpes galvenokārt notika 6 nedēļu laikā pēc operācijas, un sensoro zudums vai sāpīga neiroma safenozā nerva traumas dēļ netika atrasta. Galvenās plaukstas komplikācijas ietvēra ugunsizturīgu kaulu nesavienojumu, sāpes, locītavu stīvumu, vājumu, progresējošu radiālās plaukstas vai starpkarpu kaulu osteoartrītu, kā arī ziņots arī par periosteālā heterotopiskās pārkausēšanas risku.
Bezmaksas mediālā augšstilba condyle vaskularizētā kaulu potēšana scaphoid neodistēmai ar proksimālo polu avaskulāro nekrozi un karpālā sabrukumu
Pasta laiks: 28.-2024. Gada maijs
