Navikulāra malūnija rodas aptuveni 5-15% no visiem akūtiem navikulāra kaula lūzumiem, un navikulāra nekroze rodas aptuveni 3%. Navikulāras malūnijas riska faktori ir nokavēta vai novēlota diagnoze, lūzuma līnijas tuvums, pārvietojums, kas lielāks par 1 mm, un lūzums ar plaukstas nestabilitāti. Ja neārstē, navikulāra osteohondrāla nesavienošanās bieži ir saistīta ar traumatisku artrītu, ko sauc arī par navikulāru osteohondrālu nesavienojumu ar sabrūkošu osteoartrītu.
Kaulu transplantāciju ar vai bez vaskularizēta atloka var izmantot, lai ārstētu navikulāru osteohondrālu nesavienojumu. Tomēr pacientiem ar navikulārā kaula proksimālā pola osteonekrozi kaula potēšanas rezultāti bez vaskulāra gala ir neapmierinoši, un kaulu dzīšanas ātrums ir tikai 40%-67%. Turpretim kaulu transplantātu ar vaskularizētiem atlokiem dzīšanas ātrums var sasniegt 88–91%. Galvenie vaskularizētie kaula atloki klīniskajā praksē ietver 1,2-ICSRA galu distālā rādiusa atloku, kaula transplantātu + asinsvadu saišķa implantu, plaukstas rādiusa atloku, brīvu gūžas kaula atloku ar vaskularizētu galu un mediālo augšstilba kaula kondilāra atloku (MFC VBG), uc Kaulu transplantācijas ar vaskularizētu galu rezultāti ir apmierinoši. Ir pierādīts, ka bezmaksas MFC VBG ir efektīva navikulāru lūzumu ar metakarpālo kolapsu ārstēšanā, un MFC VBG kā galveno trofisko atzaru izmanto lejupejošās ceļa artērijas locītavu zaru. Salīdzinot ar citiem atlokiem, MFC VBG nodrošina pietiekamu strukturālu atbalstu, lai atjaunotu normālu navikulāra kaula formu, īpaši navikulāra lūzuma osteohondrozes gadījumā ar muguras deformāciju (1. attēls). Navikulāras osteohondrālas osteonekrozes ārstēšanā ar progresējošu karpālā kolapsu ir ziņots, ka 1,2-ICSRA gala distālā rādiusa atloka kaulu dzīšanas ātrums ir tikai 40%, savukārt MFC VBG kaulu dzīšanas ātrums ir 100%.
1. attēls. Navikulāra kaula lūzums ar "noliektu muguru" deformāciju, CT parāda lūzuma bloku starp navikulārajiem kauliem aptuveni 90° leņķī.
Pirmsoperācijas sagatavošana
Pēc skartās plaukstas locītavas fiziskās izmeklēšanas ir jāveic attēlveidošanas pētījumi, lai novērtētu plaukstas locītavas sabrukuma pakāpi. Vienkārša rentgenogrāfija ir noderīga, lai apstiprinātu lūzuma vietu, pārvietošanās pakāpi un lauztā gala rezorbcijas vai sklerozes klātbūtni. Aizmugurējos priekšējos attēlus izmanto, lai novērtētu plaukstas sabrukumu, plaukstas locītavas muguras nestabilitāti (DISI), izmantojot modificētu plaukstas augstuma attiecību (augstums/platums) ≤1,52 vai radiālo mēness leņķi, kas ir lielāks par 15°. MRI vai CT var palīdzēt diagnosticēt navikulāro kaulu vai osteonekrozi. Navikulāra kaula sānu rentgenogrāfija vai slīpa sagitāla CT ar navikulāra kaula leņķi >45° liecina par navikulārā kaula saīsināšanos, kas ir pazīstama kā "muguras noliekta deformācija".MRI T1, T2 zems signāls liecina par mugurkaula kaula nekrozi, bet MRI ir. nav acīmredzamas nozīmes lūzuma dzīšanas noteikšanā.
Indikācijas un kontrindikācijas:
Navikulāra osteohondrāla nesavienošanās ar muguras deformāciju un DISI; MRI ir redzama navikulāra kaula išēmiska nekroze, žņaugu atslābšana operācijas laikā un lūzuma novērošana, kaula lūzuma gals joprojām ir balts sklerozes kauls; sākotnējās ķīļveida kaula potēšanas vai skrūvju iekšējās fiksācijas neveiksmei nepieciešama liela VGB strukturālā kaula potēšana (＞1 cm3). radiālās plaukstas locītavas osteoartrīta pirmsoperācijas vai intraoperatīvās atrades; ja ir notikusi nozīmīga navikulāra malūnija ar sabrūkošu osteoartrītu, tad var būt nepieciešama plaukstas locītavas denervācija, navikulāra osteotomija, četrstūrveida saplūšana, proksimālā plaukstas osteotomija, pilnīga plaukstas saplūšana utt.; navikulāra malūnija, proksimālā nekroze, bet ar normālu navikulāra kaula morfoloģiju (piemēram, nepārvietots navikulārais lūzums ar sliktu asins piegādi proksimālajam polam); navikulāra malūnijas saīsināšana bez osteonekrozes. (1,2-ICSRA var izmantot kā distālā rādiusa atloka aizstājēju).
Lietišķā anatomija
MFC VBG apgādā vairāki mazi starpkaulu trofoblastiski asinsvadi (vidēji 30, 20-50), kur visbagātākā asins piegāde ir aizmugurējā zemāka par augšstilba kaula mediālo kondilu (vidēji 6,4), kam seko priekšējais augšējais (vidēji 4,9) (vidēji 4,9). 2. att.). Šos trofoblastiskos asinsvadus galvenokārt apgādāja lejupejošā dzimumlocekļa artērija (DGA) un/vai augstākā mediālā ģenikulāta artērija (SMGA), kas ir virspusējās augšstilba artērijas atzars, kas arī rada locītavu, muskuļu un ādas nervu zarus. . DGA cēlies no virspusējās augšstilba artērijas, kas atrodas proksimālā mediālā malleolus mediālajai eminencei vai 13,7 cm attālumā no locītavas virsmas (10,5–17,5 cm), un zarojuma stabilitāte līķa paraugos bija 89%. (3. attēls). DGA rodas no virspusējās augšstilba artērijas 13,7 cm (10,5–17,5 cm) proksimāli mediālajai malleolus plaisai vai proksimāli locītavu virsmai, un līķa paraugam ir 100% sazarojuma stabilitāte un diametrs ir aptuveni 0,78 mm. Tāpēc ir pieņemams vai nu DGA, vai SMGA, lai gan pirmais ir vairāk piemērots stilba kauliem asinsvada garuma un diametra dēļ.
2. att. MFC trofoblastu asinsvadu sadalījums četros kvadrantos pa horizontālo līniju starp semitendinosus un mediālo kolateral saiti A, lielākā trohantera B līnija, ceļa skriemelis C augšējā pola līnija, priekšējā meniska D līnija.
3. attēls. MFC asinsvadu anatomija: (A) ārpuskaula zari un MFC trofoblastiskā asinsvadu anatomija, (B) asinsvadu izcelsmes attālums no locītavas līnijas
Ķirurģiskā pieeja
Pacients tiek novietots vispārējā anestēzijā guļus stāvoklī, skarto ekstremitāti novietojot uz rokas operācijas galda. Parasti donora kaula atloku ņem no ipsilaterālā augšstilba kaula vidusdaļa, lai pēc operācijas pacients varētu pārvietoties ar kruķiem. Kontralaterālo ceļgalu var izvēlēties arī tad, ja anamnēzē ir bijusi trauma vai operācija tajā pašā ceļa pusē. Celis ir saliekts un gurns ir ārēji pagriezts, un žņaugu uzliek gan augšējai, gan apakšējai ekstremitātei. Ķirurģiskā pieeja bija paplašinātā Russe pieeja, ar griezumu, kas sākās 8 cm proksimāli šķērseniskajam karpālā kanālam un stiepjas distāli no radiālās flexor carpi radialis cīpslas radiālās malas, un pēc tam salocīja šķērsvirziena karpālā kanāla virzienā uz īkšķa pamatni. , kas beidzas lielākā trohantera līmenī. Radiālās gareniskās cīpslas cīpslas apvalks ir iegriezts un cīpsla tiek izvilkta elkoņa kaulā, un navikulārais kauls tiek atklāts, strauji sadalot gar radiālās lunate un radiālās navikulārās galvas saites, rūpīgi atdalot mugurkaula perifēros mīkstos audus, lai varētu turpmāka navikulārā kaula iedarbība (4. attēls). Apstipriniet nesavienojuma laukumu, locītavu skrimšļa kvalitāti un navikulārā kaula išēmijas pakāpi. Pēc žņaugu atskrūvēšanas novērojiet, vai navikulārā kaula proksimālajā polā nav punktētas asiņošanas, lai noteiktu, vai nav išēmiskas nekrozes. Ja navikulārā nekroze nav saistīta ar radiālo karpālo vai starpkarpālo artrītu, var izmantot MFC VGB.
4. attēls. Navikulāra ķirurģiska pieeja: (A) griezums sākas 8 cm proksimāli šķērseniskajam karpālā kanālam un pagarina radiālā flexor carpi radialis cīpslas radiālo malu līdz griezuma distālajai daļai, kas ir salocīta pret īkšķa pamatni. pie šķērsvirziena karpālā kanāla. (B) Radiālās gareniskās cīpslas cīpslas apvalks ir iegriezts un cīpsla ir izvilkta elkoņa veidā, un navikulārais kauls tiek atklāts, veicot asu sadalīšanu gar radiālās gareniskās cīpslas un radiālās navikulārās galvas saites. (C) Nosakiet navikulārā kaula pārtraukuma zonu.
15-20 cm garš griezums tiek veikts proksimāli ceļa locītavas līnijai gar mediālā augšstilba muskuļa aizmugurējo robežu, un muskulis tiek ievilkts uz priekšu, lai atklātu MFC asins piegādi (5. attēls). MFC asins apgāde parasti tiek nodrošināta. ar DGA un SMGA locītavu zariem, parasti ņemot DGA lielāko locītavu zaru un atbilstošo pavadošo vēnu. Asinsvadu pedikuls tiek atbrīvots proksimāli, rūpējoties par periostu un trofoblastisko asinsvadu aizsardzību uz kaula virsmas.
5. attēls. Ķirurģiskā piekļuve MFC: (A) 15-20 cm garš griezums tiek veikts proksimāli gar mediālā augšstilba muskuļa aizmugurējo robežu no ceļa locītavas līnijas. (B) Muskulis tiek ievilkts uz priekšu, lai atklātu MFC asins piegādi.
Navikulārā kaula sagatavošana
Navikulārā DISI deformācija ir jākoriģē un osteohondrālā kaula transplantāta laukums jāsagatavo pirms implantācijas, fluoroskopijā izliekot plaukstas locītavu, lai atjaunotu normālu radiālo mēness leņķi (6. attēls). 0,0625 pēdas (aptuveni 1,5 mm) Kiršnera tapa tiek caururbta perkutāni no muguras līdz metakarpālajai daļai, lai fiksētu radiālo mēness locītavu, un, iztaisnot plaukstas locītavu, tiek atklāta navikulārā malūnijas sprauga. Lūzuma vieta tika atbrīvota no mīkstajiem audiem un tālāk tika atvērta ar plākšņu izplatītāju. Neliels abpusējs zāģis tiek izmantots, lai saplacinātu kaulu un nodrošinātu, ka implanta atloks vairāk atgādina taisnstūrveida struktūru, nevis ķīli, kas prasa, lai navikulārā sprauga tiktu apstrādāta ar plašāku spraugu plaukstas pusē nekā muguras pusē. Pēc spraugas atvēršanas defektu izmēra trīs dimensijās, lai noteiktu kaula transplantāta apjomu, kas parasti ir 10-12 mm garumā visās transplantāta pusēs.
6. attēls. Navikulāras muguras deformācijas korekcija ar plaukstas locītavas fluoroskopisku saliekšanu, lai atjaunotu normālu radiālo-mēness izlīdzinājumu. 0,0625 pēdas (apmēram 1,5 mm) Kiršnera tapa tiek caururbta caur ādu no muguras līdz metakarpālajai daļai, lai fiksētu radiālo mēness locītavu, atklājot navikulārās malūnijas spraugu un atjaunojot parasto navikulāra kaula augstumu, kad plauksta ir iztaisnota, ar izmēru: sprauga, kas paredz atloka izmēru, kas būs jāpārtver.
Osteotomija
Par kaula ekstrakcijas zonu tiek izvēlēta mediālā augšstilba kaula kondīla vaskularizētā zona, un kaula ekstrakcijas zona ir atbilstoši marķēta. Esiet piesardzīgs, lai nesavainotu mediālo sānu saiti. Tiek iegriezts periosts, un ar virzuļzāģi tiek izgriezts vēlamajam atlokam atbilstoša izmēra taisnstūrveida kaula atloks, otru kaula bloku nogriežot 45° leņķī gar vienu pusi, lai nodrošinātu atloka integritāti (7. att.). 7). Jāuzmanās, lai neatdalītos atloka periosts, kortikālais kauls un spožkauls. Apakšējo ekstremitāšu žņaugs ir jāatlaiž, lai novērotu asins plūsmu caur atloku, un asinsvadu pedikuls ir jāatbrīvo proksimāli vismaz par 6 cm, lai vēlāk varētu rasties asinsvadu anastomoze. Ja nepieciešams, nelielu daudzumu spožkaula var turpināt augšstilba kaula kondīlijā. Augšstilba kaula kondilāra defekts tiek aizpildīts ar kaula transplantāta aizstājēju, un griezums tiek drenēts un slēgts slānis pa slānim.
7. attēls. MFC kaula atloka noņemšana. (A) Tiek iezīmēts osteotomijas apgabals, kas ir pietiekams, lai aizpildītu navikulāro telpu, tiek iegriezts periosts un ar virzuļzāģi tiek sagriezts taisnstūrveida kaula atloks, kura izmērs ir atbilstošs vēlamajam atlokam. (B) Otrs kaula gabals tiek nogriezts vienā pusē 45° leņķī, lai nodrošinātu atloka integritāti.
Atloku implantācija un fiksācija
Kaulu atloks tiek apgriezts līdz atbilstošai formai, raugoties, lai nesaspiestu asinsvadu kātiņu un nesaspiestu periostu. Atloks tiek maigi implantēts navikulārā kaula defekta zonā, izvairoties no sitieniem, un fiksēts ar dobām navikulārām skrūvēm. Tika nodrošināts, lai implantētā kaula bloka plaukstas mala būtu vienā līmenī ar navikulārā kaula plaukstas malu vai arī tā būtu nedaudz nospiesta, lai izvairītos no sadursmes. Tika veikta fluoroskopija, lai apstiprinātu navikulāro kaulu morfoloģiju, spēka līniju un skrūves stāvokli. Anastomozējiet asinsvadu atloka artēriju līdz radiālās artērijas galam uz sāniem un venozo galu līdz radiālās artērijas pavadošajai vēnai no gala līdz galam (8. attēls). Tiek salabota locītavas kapsula, bet izvairās no asinsvadu pedikula.
8. attēls. Kaulu atloku implantācija, fiksācija un asinsvadu anastomoze. Kaula atloks tiek maigi implantēts navikulārā kaula defekta zonā un fiksēts ar dobām navikulārām skrūvēm vai Kiršnera tapām. Jārūpējas, lai implantētā kaula bloka metakarpālā mala būtu vienā līmenī ar navikulārā kaula metakarpālo malu vai nedaudz nospiesta, lai izvairītos no sadursmes. Asinsvadu atloka artērijas anastomoze uz radiālo artēriju tika veikta no gala līdz galam, un vēnas gals uz radiālās artērijas pavadošo vēnu tika veikta no gala līdz galam.
Pēcoperācijas rehabilitācija
Iekšķīgi lietojams aspirīns 325 mg dienā (1 mēnesi), ir atļauta skartās ekstremitātes pēcoperācijas svara nešana, ceļgala bremzēšana var mazināt pacienta diskomfortu atkarībā no pacienta spējām kustēties īstajā laikā. Viena kruķa kontralaterāls atbalsts var mazināt sāpes, taču nav nepieciešams ilgstošs kruķu atbalsts. Šuves tika noņemtas 2 nedēļas pēc operācijas, un Muenster jeb garais ģipsis no rokas līdz īkšķim tika turēts vietā 3 nedēļas. Pēc tam īso roku īkšķi izmanto, līdz lūzums sadzīst. Rentgens tiek veikts ar 3-6 nedēļu intervālu, un lūzumu dzīšanu apstiprina CT. Pēc tam pakāpeniski jāsāk aktīvas un pasīvās locīšanas un paplašināšanas aktivitātes, pakāpeniski jāpalielina vingrojumu intensitāte un biežums.
Galvenās komplikācijas
Galvenās ceļa locītavas komplikācijas ir ceļa sāpes vai nervu traumas. Sāpes ceļgalos galvenokārt radās 6 nedēļu laikā pēc operācijas, un netika konstatēts jušanas zudums vai sāpīga neiroma, ko izraisīja safenveida nerva trauma. Galvenās plaukstas locītavas komplikācijas bija ugunsizturīga kaula nesavienošanās, sāpes, locītavu stīvums, vājums, progresējošs radiālās plaukstas locītavas vai starpkarpālo kaulu osteoartrīts, kā arī ziņots par periosteāla heterotopiskas ossifikācijas risku.
Bezmaksas mediāla augšstilba kondyle vaskularizēta kaula potēšana skaustu nesavienojumiem ar proksimālā pola avaskulāru nekrozi un karpālā kolapsu
Izlikšanas laiks: 28. maijs 2024
