Pēdējo desmitgažu laikā proksimālo pleca kaula lūzumu (PHF) biežums ir palielinājies par vairāk nekā 28%, un ķirurģisko operāciju biežums pacientiem vecumā no 65 gadiem ir palielinājies par vairāk nekā 10%. Acīmredzot samazināts kaulu blīvums un palielināts kritienu skaits ir galvenie riska faktori pieaugošajā gados vecāku cilvēku skaitā. Lai gan ir pieejamas dažādas ķirurģiskas ārstēšanas metodes dislokētu vai nestabilu PHF ārstēšanai, nav vienprātības par labāko ķirurģisko pieeju gados vecākiem cilvēkiem. Leņķa stabilizācijas plākšņu izstrāde ir nodrošinājusi ārstēšanas iespēju PHF ķirurģiskai ārstēšanai, taču jāņem vērā augstais komplikāciju līmenis līdz pat 40%. Visbiežāk ziņotās komplikācijas ir adukcijas kolapss ar skrūvju dislokāciju un pleca kaula galvas avaskulārā nekroze (AVN).
Lūzuma anatomiska reducēšana, pleca kaula momenta atjaunošana un precīza skrūves zemādas fiksācija var mazināt šādas komplikācijas. Skrūvju fiksāciju bieži vien ir grūti panākt osteoporozes izraisītas proksimālā pleca kaula kvalitātes pasliktināšanās dēļ. Lai risinātu šo problēmu, jauna pieeja implanta fiksācijas stiprības uzlabošanai ir kaula un skrūves saskarnes ar sliktu kaula kvalitāti nostiprināšana, uzklājot polimetilmetakrilāta (PMMA) kaulu cementu ap skrūves galu.
Pašreizējā pētījuma mērķis bija novērtēt un analizēt PHF radiogrāfiskos rezultātus, ārstējot tās ar leņķiskām stabilizācijas plāksnēm un papildu skrūvju galu augmentāciju pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem.
II.Materiāls un metode
Kopumā 49 pacientiem tika veikta leņķiski stabilizēta plāksne un papildu cementa augmentācija ar skrūvēm PHF gadījumā, un 24 pacienti tika iekļauti pētījumā, pamatojoties uz iekļaušanas un izslēgšanas kritērijiem.
Visi 24 PHF tika klasificēti, izmantojot Suktankara un Hertela ieviesto HGLS klasifikācijas sistēmu, izmantojot pirms operācijas veiktās datortomogrāfijas skenēšanas. Tika novērtētas gan pirms operācijas, gan pēc operācijas veiktās vienkāršās rentgenogrammas. Atbilstoša lūzuma anatomiskā reducēšana tika uzskatīta par sasniegtu, ja pleca kaula galvas bumbulis bija atkārtoti reducēts un atstarpe vai nobīde bija mazāka par 5 mm. Addukcijas deformācija tika definēta kā pleca kaula galvas slīpums attiecībā pret pleca kaula diametru, kas ir mazāks par 125°, un valgus deformācija tika definēta kā lielāka par 145°.
Primārā skrūves iespiešanās tika definēta kā skrūves gala iespiešanās pleca kaula galvas serdes garozas robežā. Sekundārā lūzuma dislokācija tika definēta kā reducētā bumbuļa dislokācija par vairāk nekā 5 mm un/vai galvas fragmenta slīpuma leņķa izmaiņas par vairāk nekā 15° novērošanas rentgenogrammā, salīdzinot ar intraoperatīvo rentgenogrammu.
Visas operācijas tika veiktas, izmantojot deltopectoralis major pieeju. Lūzuma reducēšana un plākšņu pozicionēšana tika veikta standarta veidā. Skrūvju-cementa augmentācijas tehnikā skrūvju galu augmentācijai tika izmantoti 0,5 ml cementa.
Imobilizācija tika veikta pēc operācijas, izmantojot īpaši pielāgotu pleca siksnu, 3 nedēļas. Divas dienas pēc operācijas tika uzsākta agrīna pasīva un asistēta aktīva kustība ar sāpju modulāciju, lai sasniegtu pilnu kustību diapazonu (ROM).
II.Sekas.
Rezultāti: Pētījumā tika iekļauti divdesmit četri pacienti ar vidējo vecumu 77,5 gadi (diapazons no 62 līdz 96 gadiem). Divdesmit viens bija sievietes un trīs vīrieši. Pieci divdaļīgi lūzumi, 12 trīsdaļīgi lūzumi un septiņi četrdaļīgi lūzumi tika ķirurģiski ārstēti, izmantojot leņķiskas stabilizācijas plāksnes un papildu skrūvcementa augmentāciju. Trīs no 24 lūzumiem bija pleca kaula galvas lūzumi. Anatomiska repozīcija tika panākta 12 no 24 pacientiem; pilnīga mediālās garozas repozīcija tika panākta 15 no 24 pacientiem (62,5%). 3 mēnešus pēc operācijas 20 no 21 pacienta (95,2%) bija panākusi lūzuma saaugšanu, izņemot 3 pacientus, kuriem bija nepieciešama agrīna atkārtota operācija.
Vienam pacientam 7 nedēļas pēc operācijas attīstījās agrīna sekundāra dislokācija (pleca kaula galvas fragmenta aizmugurējā rotācija). 3 mēnešus pēc operācijas tika veikta revīzija ar apgriezto totālo pleca locītavas endoprotezēšanu. Primārā skrūvju iespiešanās nelielas intraartikulāras cementa noplūdes dēļ (bez būtiskas locītavas erozijas) tika novērota 3 pacientiem (2 no kuriem bija pleca kaula galvas lūzumi) pēcoperācijas radioloģiskās novērošanas laikā. Skrūvju iespiešanās tika konstatēta leņķa stabilizācijas plāksnes C slānī 2 pacientiem un E slānī vēl vienam (3. att.). 2 no šiem 3 pacientiem vēlāk attīstījās avaskulāra nekroze (AVN). Pacientiem tika veikta atkārtota operācija AVN attīstības dēļ (1., 2. tabula).
III.Diskusija.
Visbiežākā proksimālo pleca kaula lūzumu (PHF) komplikācija, papildus avaskulāras nekrozes (AVN) attīstībai, ir skrūvju izmežģījums ar sekojošu pleca kaula galvas fragmenta addukcijas sabrukumu. Šajā pētījumā tika atklāts, ka cementa-skrūvju augmentācija 3 mēnešu laikā nodrošināja saaugšanas rādītāju 95,2%, sekundārās dislokācijas rādītāju 4,2%, AVN rādītāju 16,7% un kopējo atkārtotas operācijas rādītāju 16,7%. Skrūvju cementa augmentācija nodrošināja sekundārās dislokācijas rādītāju 4,2% bez jebkāda addukcijas sabrukuma, kas ir zemāks rādītājs salīdzinājumā ar aptuveni 13,7–16% ar parasto leņķisko plākšņu fiksāciju. Mēs stingri iesakām pielikt pūles, lai panāktu atbilstošu anatomisku redukciju, īpaši mediālā pleca kaula garozas daļā, fiksējot PHF ar leņķisko plākšņu fiksāciju. Pat ja tiek piemērota papildu skrūvju galu augmentācija, jāņem vērā labi zināmi potenciālie atteices kritēriji.
Šajā pētījumā kopējais pārskatīšanas rādītājs 16,7%, izmantojot skrūvju galu augmentāciju, ir iepriekš publicēto tradicionālo leņķiskās stabilizācijas plākšņu pārskatīšanas rādītāju apakšējā diapazonā PHF gadījumā, kas uzrādīja, ka pārskatīšanas rādītāji gados vecākiem cilvēkiem svārstījās no 13% līdz 28%. Nav jāgaida. Hengga un līdzautoru veiktais prospektīvais, randomizētais, kontrolētais daudzcentru pētījums neuzrādīja cementa skrūvju augmentācijas ieguvumu. No kopumā 65 pacientiem, kuri pabeidza 1 gada novērošanu, mehāniska bojājums radās 9 pacientiem un 3 augmentācijas grupā. AVN tika novērota 2 pacientiem (10,3%) un 2 pacientiem (5,6%) grupā bez pastiprinājuma. Kopumā starp abām grupām nebija būtisku atšķirību blakusparādību sastopamībā un klīniskajos rezultātos. Lai gan šie pētījumi koncentrējās uz klīniskajiem un radioloģiskajiem rezultātiem, tie nevērtēja rentgenogrammas tik detalizēti kā šajā pētījumā. Kopumā radioloģiski atklātās komplikācijas bija līdzīgas kā šajā pētījumā. Nevienā no šiem pētījumiem netika ziņots par intraartikulāru cementa noplūdi, izņemot Henga et al. pētījumu, kurā šī blakusparādība tika novērota vienam pacientam. Šajā pētījumā primārā skrūvju iespiešanās tika novērota divas reizes C līmenī un vienu reizi E līmenī, kam sekoja intraartikulāra cementa noplūde bez jebkādas klīniskas nozīmes. Pirms cementa augmentācijas uzlikšanas katrai skrūvei kontrastviela tika ievadīta fluoroskopiskā kontrolē. Tomēr pirms cementa uzklāšanas jāveic un rūpīgāk jāizvērtē dažādi radiogrāfiski attēli dažādās rokas pozīcijās, lai izslēgtu jebkādu primāro skrūvju iespiešanos. Turklāt jāizvairās no skrūvju cementa pastiprināšanas C līmenī (skrūvju diverģenta konfigurācija), jo pastāv lielāks galvenās skrūves iespiešanās un sekojošas cementa noplūdes risks. Cementa skrūvju galu augmentācija nav ieteicama pacientiem ar pleca kaula galvas lūzumiem, jo šajā lūzumu modelī novērota augsta intraartikulāras noplūdes iespējamība (novērota 2 pacientiem).
VI. Secinājums.
Ārstējot PHF ar leņķiski stabilizētām plāksnēm, izmantojot PMMA cementu, cementa skrūvju galu augmentācija ir uzticama ķirurģiska metode, kas uzlabo implanta fiksāciju pie kaula, kā rezultātā osteoporotiskiem pacientiem sekundārās dislokācijas līmenis ir zems – 4,2%. Salīdzinot ar esošo literatūru, palielināta avaskulārās nekrozes (AVN) sastopamība tika novērota galvenokārt smagu lūzumu gadījumos, un tas ir jāņem vērā. Pirms cementa uzklāšanas jebkāda intraartikulāra cementa noplūde rūpīgi jāizslēdz, ievadot kontrastvielu. Sakarā ar augsto intraartikulāras cementa noplūdes risku pleca kaula galvas lūzumos, mēs neiesakām cementa skrūvju galu augmentāciju šī lūzuma gadījumā.
Publicēšanas laiks: 2024. gada 6. augusts
