Pašlaik distālā rādiusa lūzumi tiek ārstēti dažādos veidos, piemēram, ar ģipša fiksāciju, iegriezuma un redukcijas iekšējo fiksāciju, ārējās fiksācijas kronšteinu utt. Starp tiem, plaukstas plāksnes fiksācija var sasniegt apmierinošākus rezultātus, taču dažās literatūras avotos teikts, ka tās komplikāciju līmenis sasniedz pat 16%. Tomēr, ja plāksne ir pareizi izvēlēta, komplikāciju līmeni var efektīvi samazināt. Tiek sniegts īss pārskats par plaukstas plāksnes veidiem, indikācijām un ķirurģiskajām metodēm distālā rādiusa lūzumu gadījumā.
I. Distālā rādiusa lūzumu veidi
Pastāv vairākas lūzumu klasifikācijas sistēmas, tostarp Millera AO klasifikācija, kuras pamatā ir anatomija, un Femandeza klasifikācija, kuras pamatā ir traumas mehānisms. Starp tām eponīmiskā klasifikācija apvieno iepriekšējo klasifikāciju priekšrocības, aptver četrus lūzumu pamatveidus un ietver Maleona 4 daļu lūzumus un Čafera lūzumus, kas var būt labs ceļvedis klīniskajā darbā.
1. Millera AO klasifikācija — daļēji intraartikulāri lūzumi
AO klasifikācija ir labi piemērota distālā rādiusa lūzumiem un iedala tos trīs galvenajos veidos: A tipa ekstraartikulāri, B tipa daļēji intraartikulāri un C tipa pilni locītavas lūzumi. Katrs veids ir sīkāk iedalīts dažādās apakšgrupu kombinācijās, pamatojoties uz lūzuma smagumu un sarežģītību.
A tips: ekstraartikulārs lūzums
A1, elkoņa kaula augšstilba kaula lūzums, spieķkauls kā ievainojums (A1.1, elkoņa kaula stumbra lūzums; A1.2, elkoņa kaula diafīzes vienkāršs lūzums; A1.3, elkoņa kaula diafīzes sasmalcināts lūzums).
A2, Vienkāršs spieķkaula lūzums ar iedobumu (A2.1, spieķkaula noliekums; A2.2, spieķkaula dorsālais noliekums, t. i., Pouteau-Colles lūzums; A2.3, spieķkaula plaukstas noliekums, t. i., Goyrand-Smith lūzums).
A3, Spieķkaula lūzums, sasmalcināts (A3.1, spieķkaula aksiālais saīsinājums; A3.2 ķīļveida spieķkaula fragments; A3.3, spieķkaula sasmalcināts lūzums).
B tips: daļējs locītavas lūzums
B1, spieķkaula lūzums, sagitālā plakne (B1.1, laterāls vienkāršais tips; B1.2, laterāls sasmalcināts tips; B1.3, mediāls tips).
B2, Spieķkaula dorsālās malas lūzums, t.i., Bartona lūzums (B2.1, vienkāršais tips; B2.2, kombinēts laterāls sagitāls lūzums; B2.3, kombinēta plaukstas locītavas dorsālā dislokācija).
B3, Spieķkaula metakarpālā malas lūzums, t. i., anti-Bartona lūzums vai Goiranda-Smita II tipa lūzums (B3.1, vienkāršs augšstilba kaula līnijveida elements, mazs fragments; B3.2, vienkāršs lūzums, liels fragments; B3.3, sasmalcināts lūzums).
C tips: pilnīgs locītavas lūzums
C1, vienkārša tipa radiālais lūzums gan locītavu, gan metafizālajās virsmās (C1.1, mugurējais mediālais locītavas lūzums; C1.2, locītavas virsmas sagitālais lūzums; C1.3, locītavas virsmas koronālās virsmas lūzums).
C2, spieķkaula lūzums, vienkārša locītavas fasete, sasmalcināta metafīze (C2.1, locītavas fasetes sagitāls lūzums; C2.2, locītavas fasetes koronāla fasetes lūzums; C2.3, locītavas lūzums, kas stiepjas spieķkaula stumbrā).
C3, radiālais lūzums, sadrupināts (C3.1, vienkāršs metafīzes lūzums; C3.2, metafīzes sadrupināts lūzums; C3.3, locītavas lūzums, kas stiepjas līdz radiālā kaula kātam).
2. Distālā rādiusa lūzumu klasifikācija.
Saskaņā ar traumas mehānismu Femandez klasifikāciju var iedalīt 5 veidos:.
I tipa lūzumi ir ekstraartikulāri metafizāli sasmalcināti lūzumi, piemēram, Kollesa lūzumi (dorsālie leņķi) vai Smita lūzumi (metakarpālie leņķi). Viena kaula kortikālais slānis sasprindzinājuma ietekmē salūst, un pretējās puses kortikālais slānis tiek sasmalcināts un iestrādāts.
Lūzums
III tipa lūzumi ir intraartikulāri lūzumi, ko izraisa bīdes spriegums. Šie lūzumi ietver plaukstas kaula Bartona lūzumus, muguras kaula Bartona lūzumus un radiālā stumbra lūzumus.
Bīdes spriegums
III tipa lūzumi ir intraartikulāri lūzumi un metafizālie ielikumi, ko izraisa kompresijas traumas, tostarp sarežģīti locītavu lūzumi un radiālā pilona lūzumi.
Ievietošana
IV tipa lūzums ir saišu stiprinājuma avulsijas lūzums, kas rodas radiālās karpālās locītavas lūzuma-dislokācijas laikā.
Avulsijas lūzums I dislokācija
V tipa lūzums rodas no liela ātruma traumas, kas saistīta ar vairākiem ārējiem spēkiem un plašiem ievainojumiem. (Jaukts I, II, IIII, IV)
3. Eponīmiska rakstīšana
II. Distālā rādiusa kaula lūzumu ārstēšana ar plaukstas plāksnīti
Indikācijas.
Ekstraartikulāru lūzumu gadījumā pēc slēgtas redukcijas neveiksmes šādos apstākļos.
Dorsālais leņķis lielāks par 20°
Dorsālā saspiešana lielāka par 5 mm
Distālā rādiusa saīsinājums par vairāk nekā 3 mm
Distālā lūzuma bloka pārvietojums lielāks par 2 mm
Intraartikulāriem lūzumiem, kuru nobīde ir lielāka par 2 mm
Lielākā daļa zinātnieku neiesaka izmantot metakarpālās plāksnes augstas enerģijas traumu, piemēram, smagu intraartikulāru sasmalcinātu lūzumu vai smaga kaulu zuduma, gadījumā, jo šie distālie lūzuma fragmenti ir pakļauti avaskulārai nekrozei un tos ir grūti anatomiski pārvietot.
Pacientiem ar vairākiem lūzuma fragmentiem un ievērojamu dislokāciju smagas osteoporozes gadījumā metakarpālā plāksne nav efektīva. Distālo lūzumu subhondrālais atbalsts var būt problemātisks, piemēram, skrūvju iespiešanās locītavas dobumā.
Ķirurģiskā tehnika
Lielākā daļa ķirurgu izmanto līdzīgu pieeju un tehniku distālā rādiusa kaula lūzumu fiksēšanai ar plaukstas plāksni. Tomēr, lai efektīvi izvairītos no pēcoperācijas komplikācijām, ir nepieciešama laba ķirurģiskā tehnika, piemēram, redukciju var panākt, atbrīvojot lūzuma bloku no iestrādātās kompresijas un atjaunojot kortikālā kaula nepārtrauktību. Var izmantot pagaidu fiksāciju ar 2–3 Kiršnera tapām utt.
(I) Pirms operācijas pārvietošana un stāja
1. Fluoroskopijas laikā trakciju veic radiālā kaula virzienā, ar īkšķi no plaukstas puses spiežot proksimālo lūzuma bloku uz leju, bet pārējiem pirkstiem paceļot distālo bloku leņķī uz augšu no dorsālās puses.
2. Guļus uz muguras, skarto ekstremitāti novietojot uz rokas galda fluoroskopijas laikā.
(II) Piekļuves punkti.
Kā izmantojamo pieejas veidu ieteicams izmantot PCR (radiālā karpālā saliecēja muskuļa) pagarināto plaukstas pieeju.
Ādas iegriezuma distālais gals sākas plaukstas locītavas ādas krokā, un tā garumu var noteikt atkarībā no lūzuma veida.
Radiālā locītāja karpu radiālā muskuļa cīpsla un tās cīpslas apvalks tiek iegriezti distāli no karpālajiem kauliem un proksimāli, cik vien iespējams tuvu proksimālajai pusei.
Radiālā karpālā saliecēja cīpslas pavilkšana uz elkoņa kaula pusi aizsargā mediālā nerva un saliecēja cīpslas kompleksu.
Paronas telpa ir atsegta, un priekšējais rotatora ani muskulis atrodas starp garo pirkstu saliecējmuskuli (elkoņa pusē) un radiālo artēriju (radiālā pusē).
Iegrieziet priekšējā rotatora muskuļa radiālo pusi, ievērojot, ka daļa jāatstāj piestiprināta pie spieķkaula vēlākai rekonstrukcijai.
Priekšējā rotatora muskuļa pavilkšana uz elkoņa kaula pusi ļauj atbilstošāk atsegt elkoņa kaula ragu spieķkaula plaukstas pusē.
Palmārā pieeja atseg distālo rādiusu un efektīvi atseg elkoņa kaula leņķi.
Sarežģītu lūzumu gadījumā ieteicams atbrīvot distālo brahioradiālo aizbīdni, kas var neitralizēt tā vilkmi uz radiālo tuberozitāti, un šajā brīdī var iegriezt pirmā dorsālā nodalījuma plaukstas apvalku, kas var atsegt distālo lūzuma bloku – radiālo un radiālo tuberozitāti, iekšēji pagriezt rādiusa kaulu Yu, lai to atdalītu no lūzuma vietas, un pēc tam atiestatīt intraartikulāro lūzuma bloku, izmantojot Kiršnera tapu. Sarežģītu intraartikulāru lūzumu gadījumā artroskopiju var izmantot, lai palīdzētu lūzuma bloka reducēšanā, novērtēšanā un precizēšanā.
(III) Redukcijas metodes.
1. Izmantojiet kaula spiedpogu kā sviru atiestatīšanai
2. Asistents pavelk pacienta rādītājpirkstu un vidējo pirkstu, kurus būs relatīvi viegli atiestatīt.
3. No radiālā bumbuļa pieskrūvējiet Kiršnera tapu pagaidu fiksācijai.
Pēc pārvietošanas pabeigšanas parasti tiek ievietota plaukstas plāksne, kurai jāatrodas tieši tuvu ūdensšķirtnei, jānosedz elkoņa kaula paugurs un jāatrodas proksimāli rādiusa stieņa viduspunktam. Ja šie nosacījumi netiek izpildīti, ja plāksne nav pareizā izmēra vai ja pārvietošana nav apmierinoša, procedūra joprojām nav perfekta.
Daudzas komplikācijas ir cieši saistītas ar plāksnes novietojumu. Ja plāksne ir novietota pārāk tālu radiālajā pusē, pastāv risks, ka radīsies komplikācijas, kas saistītas ar buniona saliecējmuskuli; ja plāksne ir novietota pārāk tuvu ūdensšķirtnes līnijai, var būt apdraudēts pirksta dziļais saliecējmuskulis. Lūzuma dislokēta deformācija, pārvietojoties uz plaukstas pusi, var viegli izraisīt plāksnes izvirzīšanos uz plaukstas pusi un tiešu saskari ar saliecējmuskuļa cīpslu, galu galā izraisot tendinītu vai pat plīsumu.
Osteoporotiskiem pacientiem ieteicams plāksni novietot pēc iespējas tuvāk ūdensšķirtnes līnijai, bet ne pāri tai. Subhondrālu fiksāciju var panākt, izmantojot Kiršnera tapas, kas atrodas vistuvāk elkoņa kaulam, un blakus esošās Kiršnera tapas un fiksācijas skrūves ir efektīvas, lai novērstu lūzuma pārvietošanos.
Kad plāksne ir pareizi novietota, proksimālais gals tiek fiksēts ar vienu skrūvi, un plāksnes distālais gals tiek īslaicīgi fiksēts ar Kiršnera tapām vistālāk elkoņa kaula atverē. Lai noteiktu lūzuma redukcijas pakāpi un iekšējās fiksācijas pozīciju, tika veiktas intraoperatīvas fluoroskopiskas ortopantomogrammas, sānu skati un sānu uzņēmumi ar 30° plaukstas locītavas pacēlumu.
Ja plāksne ir apmierinoši novietota, bet Kiršnera tapa ir intraartikulāri, tas novedīs pie nepietiekamas plaukstas slīpuma atjaunošanās, ko var novērst, atiestatot plāksni, izmantojot "distālā lūzuma fiksācijas tehniku" (2. att., b).
2. attēls.
a, divas Kiršnera tapas pagaidu fiksācijai, ņemiet vērā, ka šajā brīdī metakarpālā slīpums un locītavu virsmas nav pietiekami atjaunotas;
b, Viena Kiršnera tapa pagaidu plāksnes fiksācijai, ņemiet vērā, ka šajā punktā tiek fiksēts distālais rādiuss (distālā lūzuma bloka fiksācijas tehnika), un plāksnes proksimālā daļa tiek pavilkta radiālā kāta virzienā, lai atjaunotu plaukstas slīpuma leņķi.
C, Locītavu virsmu artroskopiska precīza regulēšana, distālo fiksācijas skrūvju/tapu ievietošana un proksimālā spieķkaula galīgā atiestatīšana un fiksācija.
Vienlaicīgu muguras un elkoņa kaula lūzumu (elkoņa kaula/dorsālā štances perforators) gadījumā, kurus nevar pienācīgi atiestatīt ar slēgšanu, var izmantot šādas trīs metodes.
Proksimālais rādiusa kauls tiek pagriezts uz priekšu prom no lūzuma vietas, un pusmēness bedres lūzuma bloks, izmantojot PCR pagarināšanas pieeju, tiek piespiests karpālā kaula virzienā; tiek veikts neliels iegriezums dorsāli 4. un 5. nodalījumā, lai atsegtu lūzuma bloku, un tas tiek pieskrūvēts plāksnes visvairāk elkoņa kaula atverē. Tika veikta slēgta perkutāna vai minimāli invazīva fiksācija ar artroskopisku palīdzību.
Pēc plāksnes apmierinošas pārvietošanas un pareizas novietošanas galīgā fiksācija ir vienkāršāka un anatomisku pārvietošanu var panākt, ja proksimālā elkoņa kaula kodola tapa ir pareizi novietota un locītavas dobumā nav skrūvju (2. attēls).
(iv) Pieredze skrūvju izvēlē.
Skrūvju garumu var būt grūti precīzi izmērīt spēcīga dorsālā kortikālā kaula saspiešanas dēļ. Pārāk garas skrūves var izraisīt cīpslas sakustināšanos, bet pārāk īsas skrūves var būt, lai atbalstītu dorsālā lūzuma bloka fiksāciju. Šī iemesla dēļ autori iesaka izmantot vītņotas fiksācijas naglas un daudzaksiālas fiksācijas naglas radiālajā paugurā un lielākajā daļā elkoņa kaula atveru, bet pārējās pozīcijās - fiksācijas skrūves ar vieglu kātu. Izmantojot neasu galvu, tiek novērsta cīpslas sakustināšanās pat tad, ja tā ir vītņota dorsāli. Proksimālajai bloķēšanas plāksnei fiksācijai var izmantot divas bloķēšanas skrūves + vienu kopēju skrūvi (ievietotu caur elipsi).
Dr. Kijohito no Francijas prezentēja savu pieredzi minimāli invazīvu plaukstas fiksācijas plākšņu izmantošanā distālā rādiusa lūzumu gadījumā, kur to ķirurģiskais iegriezums tika samazināts līdz ārkārtīgi 1 cm, kas ir neloģiski. Šī metode galvenokārt ir indicēta relatīvi stabiliem distālā rādiusa lūzumiem, un tās ķirurģiskās indikācijas ir A2 un A3 tipa AO frakciju ekstraartikulāri lūzumi un C1 un C2 tipa intraartikulāri lūzumi, bet tā nav piemērota C1 un C2 tipa lūzumiem, kas apvienoti ar intraartikulāru kaula masas sabrukumu. Metode nav piemērota arī B tipa lūzumiem. Autori arī norāda, ka, ja ar šo metodi nevar panākt labu repoziciju un fiksāciju, ir jāpāriet uz tradicionālo iegriezuma metodi un nevajadzētu pieturēties pie minimāli invazīvā mazā iegriezuma.
Publicēšanas laiks: 2024. gada 26. jūnijs
