Infekcija ir viena no visnopietnākajām komplikācijām pēc mākslīgās locītavu nomaiņas, kas pacientiem ne tikai rada vairākus ķirurģiskus sitienus, bet arī patērē milzīgus medicīniskos resursus. Pēdējo 10 gadu laikā infekcijas līmenis pēc mākslīgās locītavu nomaiņas ir ievērojami samazinājies, bet pašreizējais pacientu augšanas ātrums, kam tiek veikta mākslīgā locītavu nomaiņa, ievērojami pārsniedza infekcijas ātruma samazināšanos, tāpēc pēcoperācijas infekcijas problēmu nevajadzētu ignorēt.
I. saslimstības cēloņi
Pēc-mākslas locītavu nomaiņas infekcijas jāuzskata par infekcijām, kas saistītas ar slimnīcām, ar narkotikām izturīgiem izraisošajiem organismiem. Visizplatītākais ir Staphylococcus, kas veido arī no 70% līdz 80%, ir izplatītas arī gramnegatīvas bacilli, anaerobi un ne grupas streptokoki.
II patoģenēze
Infekcijas ir sadalītas divās kategorijās: viena ir agrīna infekcija, bet otra ir novēlota infekcija vai ko sauc par vēlu sākuma inficēšanos. Agrīnas infekcijas izraisa tieša baktēriju iekļūšana locītavā operācijas laikā, un tās parasti tās ir stafilokoku epidermidis. Infekcijas vēlu sākumā izraisa asins pārnešana, un tās visbiežāk ir Staphylococcus aureus. Salīdzinājumi, kas darbojas, visticamāk, inficējas. Piemēram, pēc mākslīgās locītavu nomaiņas ir 10% infekcijas līmenis pārskatīšanas gadījumos, un infekcijas līmenis ir lielāks arī cilvēkiem, kuriem ir bijusi kopīga reimatoīdā artrīta aizstāšana.
Lielākā daļa infekciju notiek dažu mēnešu laikā pēc operācijas, agrākais var parādīties pirmajās divās nedēļās pēc operācijas, bet arī vēl dažus gadus pirms akūta locītavas pietūkuma, sāpju un drudža agrīno galveno izpausmju parādīšanās ir jānošķir no citām komplikācijām, piemēram, pēcoperācijas pneimonija, urīna traktā infekcijas.
Agrīnas infekcijas gadījumā ķermeņa temperatūra ne tikai neatgūstas, bet arī paaugstinās trīs dienas pēc operācijas. Sāpes locītavās ne tikai pakāpeniski nesamazinās, bet arī pakāpeniski saasinās, un miera stāvoklī ir pulsējošas sāpes. No griezuma ir nenormāla izplūde vai sekrēcija. Tas ir rūpīgi jāpārbauda, un drudzi nevajadzētu viegli attiecināt uz pēcoperācijas infekcijām citās ķermeņa daļās, piemēram, plaušās vai urīnceļos. Ir arī svarīgi vienkārši atlaist griezumu, kas izplūst kā parastā parastā, piemēram, tauku sašķidrināšana. Ir arī svarīgi noteikt, vai infekcija atrodas virspusējos audos vai dziļi ap protēzi.
Pacientiem ar progresējošām infekcijām, no kurām lielākā daļa ir atstājuši slimnīcu, locītavu pietūkums, sāpes un drudzis var nebūt smagi. Pusei pacientu var būt drudzis. Staphylococcus epidermidis var izraisīt nesāpīgu infekciju ar palielinātu balto asins šūnu skaitu tikai 10% pacientu. Paaugstināta asiņu sedimentācija ir biežāka, bet atkal nav specifiska. Sāpes dažreiz tiek nepareizi diagnosticētas kā protezēšanas atslābināšana, pēdējais ir sāpes, kas saistītas ar kustību, kuras vajadzētu mazināt ar atpūtu, un iekaisuma sāpes, kuras nepiedalās atpūta. Tomēr ir ierosināts, ka galvenais protēzes cēlonis ir aizkavēta hroniska infekcija.
III. Diagnoze
1. Hematoloģiskā pārbaude:
Galvenokārt ietilpst balto asins šūnu skaits, kā arī klasifikācija, interleikīns 6 (IL-6), C-reaktīvais proteīns (CRP) un eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR). Hematoloģiskās izmeklēšanas priekšrocības ir vienkāršas un viegli izpildāmas, un rezultātus var ātri iegūt; ESR un CRP ir zema specifika; IL-6 ir liela vērtība, nosakot periprostētisko infekciju agrīnā pēcoperācijas periodā.
2. IZVEIDA PĀRBAUDE:
Rentgena plēve: infekcijas diagnozei nav ne jutīga, ne specifiska.
Ceļa nomaiņas infekcijas rentgena filma
Artrogrāfija: Galvenā reprezentatīvā veiktspēja infekcijas diagnozē ir sinoviālā šķidruma un abscesa aizplūšana.
CT: locītavu izsvīduma, sinusa traktātu, mīksto audu abscesu, kaulu erozijas, periprostētiskās kaulu rezorbcijas vizualizācija.
MRI: ļoti jutīgs, lai agrīni noteiktu locītavu šķidrumu un abscesus, kas nav plaši izmantots periprostētisko infekciju diagnostikā.
Ultraskaņa: šķidruma uzkrāšanās.
3.kodolmedicīna
Technetium-99 kaulu skenēšanas jutība ir 33% un specifiskums 86%, lai diagnosticētu periprostētiskās infekcijas pēc artroplastikas, un indija-11 ar marķēto leikocītu skenēšanu ir vērtīgāka, lai diagnosticētu perifrostēzes infekcijas, ar jutīgumu 77% un specifiskumam 86%. Ja abus skenējumus izmanto kopā periprostētisko infekciju pārbaudei pēc artroplastikas, var sasniegt augstāku jutīgumu, specifiskumu un precizitāti. Šis tests joprojām ir kodolmedicīnas zelta standarts, lai diagnosticētu periprostētiskās infekcijas. Fluorodeoksiglikozes-pozitronu emisijas tomogrāfija (FDG-PET). Tas nosaka iekaisuma šūnas ar paaugstinātu glikozes uzņemšanu inficētajā apgabalā.
4. Molekulārās bioloģijas paņēmieni
PCR: augsta jutība, nepatiesi pozitīvi
Gēnu mikroshēmu tehnoloģija: pētniecības posms.
5. Artrocentēze:
Locītavu šķidruma, baktēriju kultūras un zāļu jutības testa citoloģiskā pārbaude.
Šī metode ir vienkārša, ātra un precīza
Gūžas infekcijās locītavu šķidruma leikocītu skaits> 3000/ml kombinācijā ar paaugstinātu ESR un CRP ir labākais periprostētiskās infekcijas klātbūtnes kritērijs.
6. Intraoperatīva strauji sasaldēta sekcija histopatoloģija
Ātra periprostētisko audu intraoperatīvā saldētā sadaļa ir visbiežāk izmantotā intraoperatīvā metode histopatoloģiskai pārbaudei. Feldmana diagnostikas kritēriji, ti, lielāki vai vienādi ar 5 neitrofiliem uz lielu palielinājumu (400x) vismaz 5 atsevišķos mikroskopiskos laukos, bieži tiek piemēroti sasaldētām sekcijām. Ir pierādīts, ka šīs metodes jutība un specifiskums pārsniegs attiecīgi 80% un 90%. Šī metode pašlaik ir zelta standarts intraoperatīvai diagnozei.
7. Patoloģisko audu baktēriju kultūra
Periprostētisko audu baktēriju kultūrai ir augsta specifika infekcijas diagnosticēšanai, un tā ir uzskatīta par zelta standartu periprostētisko infekciju diagnosticēšanai, un to var izmantot arī zāļu jutības pārbaudei.
Iv. Diferenciāldiagnozis
Sāpīgas protezēšanas locītavu infekcijas, ko izraisa Staphylococcus epidermidis, ir grūtāk atšķirt no protezēšanas atslābināšanas. Tas jāapstiprina ar rentgena stariem un citiem testiem.
V. Ārstēšana
1. Vienkārša konservatīva antibiotiku ārstēšana
Tsakaysma un SE, Gawa klasificēja pēc artroplastikas infekcijas četros veidos, I tipa asimptomātisks tips, pacientam ir tikai revīzijas operācijas audu kultūrā, kurai ir baktēriju augšana, un vismaz diviem paraugiem, kas kultivēti ar vienādām baktērijām; II tips ir agrīna infekcija, kas notiek viena mēneša laikā pēc operācijas; IIL tips ir aizkavēta hroniska infekcija; un IV tips ir akūta hematogēna infekcija. Antibiotiku ārstēšanas princips ir jutīgs, pietiekams daudzums un laiks. Un pirmsoperācijas locītavas dobuma punkcija un audu intraoperatīvā kultūra ir ļoti nozīmīga, lai pareizi izvēlētos antibiotikas. Ja baktēriju kultūra ir pozitīva I tipa infekcijai, vienkārša jutīgu antibiotiku lietošana 6 nedēļas var sasniegt labus rezultātus.
2. Priekšprogrammu aizture, atdalīšana un kanalizācija, caurules apūdeņošanas operācija
Priekšnoteikums pieņemt traumu saglabāšanu protēzes ārstēšanā ir tāds, ka protēze ir stabila un akūta infekcija. Infekcijas organisms ir skaidrs, baktēriju virulence ir zema un ir pieejamas jutīgas antibiotikas, un starpliku vai starpliku var aizstāt atdalīšanas laikā. Literatūrā ir ziņots tikai par 6% tikai ar antibiotikām, un 27% - ar antibiotikām, kā arī atdalīšanas un protēzes saglabāšanu.
Tas ir piemērots agrīnās stadijas infekcijai vai akūtai hematogēnai infekcijai ar labu protēzes fiksāciju; Ir arī skaidrs, ka infekcija ir zema virulences baktēriju infekcija, kas ir jutīga pret antibakteriālo terapiju. Pieeja sastāv no rūpīgas atdalīšanas, pretmikrobu skalošanas un kanalizācijas (ilgums 6 nedēļas) un pēcoperācijas sistēmiski intravenozi antibakteriāli (ilgums no 6 nedēļām līdz 6 mēnešiem). Trūkumi: augsts neveiksmju līmenis (līdz 45%), ilgstošs ārstēšanas periods.
3. Vienas pakāpes revīzijas operācija
Tam ir mazākas traumas, īsākas uzturēšanās slimnīcas, zemākas medicīniskās izmaksas, mazāk brūču rētas un locītavas stīvuma priekšrocības, kas veicina locītavas funkcijas atjaunošanos pēc operācijas. Šī metode galvenokārt ir piemērota agrīnas infekcijas un akūtas hematogēnas infekcijas ārstēšanai.
Vienas pakāpes nomaiņa, ti, vienpakāpes metode, ir ierobežota ar zemas toksicitātes infekcijām, rūpīgu atdalīšanu, antibiotiku kaulu cementu un jutīgu antibiotiku pieejamību. Balstoties uz intraoperatīvo audu iesaldētās sekcijas rezultātiem, ja ir mazāk nekā 5 leikocīti/liela palielinājuma lauks. Tas liecina par zemas toksicitātes infekciju. Pēc rūpīgas attīrīšanas tika veikta vienas pakāpes artroplastika, un pēcoperācijas laikā inficēšanās nebija atkārtota.
Pēc rūpīgas attīrīšanas protēze tiek nekavējoties aizstāta bez nepieciešamības pēc atklāta procedūras. Tam ir mazas traumas, īsa ārstēšanas perioda un zemo izmaksu priekšrocības, bet pēcoperācijas infekcijas atkārtošanās ātrums ir lielāks, kas saskaņā ar statistiku ir aptuveni 23% ~ 73%. Vienpakāpes protēzes nomaiņa galvenokārt ir piemērota vecāka gadagājuma pacientiem, neapvienojot nevienu no šīm darbībām: (1) vairāku operāciju vēsture uz aizstājēja locītavu; (2) sinusa trakta veidošanās; 3) smaga infekcija (piemēram, septiska), apkārtējo audu išēmija un rētas; (4) nepilnīga trauma atdalīšana ar daļēju cementu; (5) rentgenstaru, kas liecina par osteomielītu; (6) kaulu defekti, kuriem nepieciešama kaulu potēšana; (7) jauktas infekcijas vai ļoti virulentās baktērijas (piemēram, Streptococcus D, gramnegatīvās baktērijas); (8) kaulu zudums, kas prasa kaulu potēšanu; (9) kaulu zudums, kas prasa kaulu potēšanu; un (10) kaulu potzari, kuriem nepieciešama kaulu potēšana. Streptococcus D, gramnegatīvas baktērijas, īpaši Pseudomonas utt.), Vai sēnīšu infekciju, mikobaktēriju infekcija; (8) Baktēriju kultūra nav skaidra.
4. Otrās pakāpes pārskatīšanas operācija
Ķirurgi to ir devuši priekšroku pēdējo 20 gadu laikā, jo tai ir plašs indikāciju diapazons (pietiekama kaulu masa, bagātīgi periartikulāri mīkstie audi) un augsts infekcijas izskaušanas ātrums.
Starplikas, antibiotiku nesēji, antibiotikas
Neatkarīgi no izmantotās starplikas tehnikas, ir nepieciešama cementēta fiksācija ar antibiotikām, lai palielinātu antibiotiku koncentrāciju locītavā un palielinātu infekcijas izārstēšanas ātrumu. Parasti lietotas antibiotikas ir tobramicīns, gentamicīns un vankomicīns.
Starptautiskā ortopēdiskā kopiena ir atzinusi visefektīvāko dziļas infekcijas ārstēšanu pēc artroplastikas. Pieeja sastāv no rūpīgas atdalīšanas, protēzes un svešķermeņa noņemšanas, locītavas starplikas izvietošanas, intravenozu jutīgu pretmikrobu turpmāku izmantošanu vismaz 6 nedēļas un, visbeidzot, pēc efektīvas infekcijas kontroles, protēzes atkārtotas implantācijas.
Priekšrocības:
Pietiekams laiks, lai identificētu baktēriju sugas un jutīgus pretmikrobu līdzekļus, kurus var efektīvi izmantot pirms revīzijas operācijas.
Citu sistēmisko infekcijas perēkļu kombināciju var savlaicīgi apstrādāt.
Ir divas atņemšanas iespējas rūpīgāk noņemt nekrotiskos audus un svešķermeņus, kas ievērojami samazina pēcoperācijas infekciju atkārtošanās ātrumu.
Trūkumi:
Re-anestēzija un operācija palielina risku.
Ilgstošs ārstēšanas periods un augstākas medicīniskās izmaksas.
Pēcoperācijas funkcionālā atveseļošanās ir slikta un lēna.
Artroplastika: piemērota pastāvīgām infekcijām, kas nereaģē uz ārstēšanu vai lieliem kaulu defektiem; Pacienta stāvoklis ierobežo atkārtotu operāciju un rekonstrukcijas neveiksmi. Atlikušās pēcoperācijas sāpes, nepieciešamība ilgstoši izmantot bikšturi, lai palīdzētu mobilitātei, slikta locītavu stabilitāte, ekstremitāšu saīsināšana, funkcionālā ietekme, pielietojuma apjoms ir ierobežots.
Artroplastika: tradicionālā pēcoperācijas infekciju ārstēšana ar labu pēcoperācijas stabilitāti un sāpju mazināšanu. Trūkumi ir ekstremitāšu saīsināšana, gaitas traucējumi un kopīgas mobilitātes zaudēšana.
Amputācija: tas ir pēdējais līdzeklis pēcoperācijas dziļas infekcijas ārstēšanai. Piemērots: (1) neatgriezenisks nopietns kaulu zudums, mīksto audu defekti; (2) Spēcīga baktēriju virulence, jauktas infekcijas, antibakteriāla ārstēšana ir neefektīva, kā rezultātā rodas sistemātiska toksicitāte, dzīvībai bīstama; (3) hronisku inficēto pacientu revīzijas operācijas anamnēzē anamnēzē.
Vi. Profilakse
1. pirmsoperācijas faktori:
Optimizējiet pacienta pirmsoperācijas stāvokli un visas esošās infekcijas ir jānodarbojas pirmsoperācijas laikā. Visizplatītākās asins infekcijas ir tās no ādas, urīnceļiem un elpceļiem. Gūžas vai ceļa locītavas artroplastikā apakšējo ekstremitāšu ādai jābūt nesalauztai. Asimptomātiska bakteriūrija, kas ir izplatīta gados vecākiem pacientiem, nav jāārstē pirmsoperācijas laikā; Kad simptomi rodas, tie ir nekavējoties jāārstē. Pacientiem ar tonsilītu, augšējo elpceļu infekcijām un kode pediem vajadzētu būt izvadītiem vietējiem infekcijas perēkļiem. Lielākas zobārstniecības operācijas ir potenciāls asinsrites infekcijas avots, un, lai arī izvairītos no tā, ja ir nepieciešamas zobārstniecības operācijas, šādas procedūras ieteicams veikt pirms artroplastikas. Pacientiem ar sliktiem vispārējiem stāvokļiem, piemēram, anēmiju, hipoproteinēmiju, kombinētu diabētu un hroniskām urīnceļu infekcijām, jāārstē agresīvi un agrīni primārā slimība, lai uzlabotu sistēmisko stāvokli.
2. Intraoperatīva vadība:
(1) Pilnīgas aseptiskas metodes un rīki būtu jāizmanto arī ikdienas terapeitiskajā pieejā artroplastikā.
(2) Pirmsoperācijas hospitalizācija jāsamazina, lai samazinātu risku, ka pacienta āda var kolonizēt ar baktēriju celmiem, kas iegūti slimnīcā, un operācijas dienā jāveic ikdienas ārstēšana.
(3) Pirmsoperācijas laukumam jābūt pareizi sagatavotam ādas sagatavošanai.
(4) ķirurģiskas halātus, maskas, cepures un laminārās plūsmas darbības teātri ir efektīvi, lai samazinātu baktērijas gaisā. Divkāršo cimdu nēsāšana var samazināt rokas kontakta risku starp ķirurgu un pacientu, un tos var ieteikt.
(5) Ir klīniski pierādīts, ka ierobežojošāku, īpaši eņģu lietošanai, protezēšanai ir lielāks infekcijas risks nekā neierobežojošai kopējai ceļa locītavas artroplastikai abrazīvo metālu atlieku dēļ, kas samazina fagocitozes aktivitāti, un tāpēc tam vajadzētu izvairīties protēzes izvēlē.
(6) Uzlabot operatora ķirurģisko paņēmienu un saīsina operācijas ilgumu (ja iespējams, <2,5 stundas). Ķirurģiskā ilguma saīsināšana var samazināt gaisa iedarbības laiku, kas savukārt var samazināt turnīra lietošanas laiku. Izvairieties no rupjas operācijas operācijas laikā, brūci var atkārtoti apūdeņot (vislabāk ir pulsēts apūdeņošanas lielgabals), un joda-tapas iegremdēšanu var veikt griezumiem, par kuriem ir aizdomas par piesārņošanu.
3. Pēcoperācijas faktori:
(1) ķirurģiski sitieni izraisa rezistenci pret insulīnu, kas var izraisīt hiperglikēmiju-parādību, kas var saglabāties vairākas nedēļas pēcoperācijas laikā un predisponēt pacientam ar brūču saistītu komplikāciju un turklāt notiek arī pacientiem ar bez diabēta slimniekiem. Tāpēc vienlīdz svarīga ir klīniskā pēcoperācijas glikozes līmeņa uzraudzība asinīs.
(2) Dziļo vēnu tromboze palielina hematomas un izrietošo ar brūces problēmu risku. Gadījuma kontroles pētījumā tika atklāts, ka zemas molekulārā heparīna pēcoperācijas pielietojums, lai novērstu dziļu vēnu trombozi, bija labvēlīga infekcijas varbūtības samazināšanai.
(3) Slēgta kanalizācija ir potenciāls ieejas portāls infekcijai, bet tās saistība ar brūču infekcijas ātrumu nav īpaši izpētīta. Sākotnējie rezultāti liecina, ka intraartikulārie katetri, ko izmanto kā pretsāpju līdzekļu ievadīšanu pēcoperācijas laikā, var būt jutīgi arī pret brūču infekciju.
4. Antibiotiku profilakse:
Pašlaik regulāri intravenozi ievadītas intravenozi ievadītas antibiotiku profilaktisko devu klīniskā lietošana pirms un pēc operācijas samazina pēcoperācijas infekcijas risku. Cefalosporīnus galvenokārt izmanto klīniski kā izvēlēto antibiotiku, un starp antibiotiku lietošanas laiku un ķirurģiskas vietas infekciju ātrumu ir U formas līknes saistība ar lielāku infekcijas risku gan pirms, gan pēc optimāla antibiotiku lietošanas laika grafika. Nesenā lielajā pētījumā tika atklāts, ka antibiotikas, kas lietotas 30 līdz 60 minūtēs pirms griezuma, bija zemākais infekcijas līmenis. Turpretī vēl viens būtisks kopējās gūžas locītavas artroplastikas pētījums parādīja zemāko infekcijas ātrumu ar antibiotikām, kas ievadītas pirmajās 30 minūtēs pēc griezuma. Tāpēc ievadīšanas laiku parasti uzskata par 30 minūtēm pirms operācijas, ar labākajiem rezultātiem anestēzijas indukcijas laikā. Pēc operācijas tiek dota vēl viena profilaktiska antibiotiku deva. Eiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs antibiotikas parasti lieto līdz trešajai pēcoperācijas dienai, bet Ķīnā tiek ziņots, ka tās parasti nepārtraukti izmanto 1 līdz 2 nedēļas. Tomēr vispārējā vienprātība ir tāda, ka būtu jāizvairās no ilgstošas spēcīgas plaša spektra antibiotiku lietošanas, ja vien nav īpašu apstākļu, un, ja ir nepieciešama ilgstoša antibiotiku lietošana, ir ieteicams lietot pretsēnīšu zāles kopā ar antibiotikām, lai novērstu sēnīšu infekcijas. Ir pierādīts, ka vankomicīns ir efektīvs augsta riska pacientiem, kuriem ir meticilīni izturīgi Staphylococcus aureus. Lielākas antibiotiku devas jāizmanto ilgstošām operācijām, ieskaitot divpusējas operācijas, it īpaši, ja antibiotiku pusperiods ir īss.
5. Antibiotiku lietošana kombinācijā ar kaulu cementu:
Pirmoreiz tika izmantots arī antibiotiku piepūsts cements, kas vispirms tika izmantots artroplastikā Norvēģijā, kur sākotnēji norvēģu artroplastikas reģistra pētījums parādīja, ka antibiotiku IV un cementa kombinācijas izmantošana (kombinētā antibiotiku protēze) samazināja dziļas infekcijas ātrumu efektīvāk nekā abi metodi. Šis atradums tika apstiprināts virknē lielu pētījumu nākamo 16 gadu laikā. Somijas pētījums un Austrālijas Ortopēdijas asociācija 2009 panāca līdzīgus secinājumus par antibiotikām infūzijas cementa lomu pirmo reizi un pārskatot ceļa locītavas artroplastiku. Ir arī pierādīts, ka kaulu cementa biomehāniskās īpašības netiek ietekmētas, ja devās pievieno antibiotiku pulveri, kas nepārsniedz 2 g uz 40 g kaula cementa. Tomēr ne visas antibiotikas var pievienot kaulu cementam. Antibiotikām, kuras var pievienot kaulu cementam, vajadzētu būt šādiem apstākļiem: drošībai, termiskajai stabilitātei, hipoalerģiskumam, laba šķīdība ūdenī, plašs pretmikrobu spektrs un pulverveida materiāls. Pašlaik klīniskajā praksē biežāk izmanto vankomicīnu un gentamicīnu. Tika uzskatīts, ka antibiotiku injekcija cementā palielinās alerģisku reakciju risku, izturīgu celmu parādīšanos un protēzes aseptisku atslābināšanu, bet līdz šim nav pierādījumu, kas atbalstītu šīs bažas.
Vii. Kopsavilkums
Ātra un precīza diagnoze, izmantojot vēsturi, fizisko pārbaudi un papildu testus, ir priekšnoteikums veiksmīgai kopīgu infekciju ārstēšanai. Infekcijas izskaušana un bez sāpēm atjaunošana, labi funkcionējoša mākslīgā locītava ir pamatprincips kopīgu infekciju ārstēšanā. Lai arī locītavu infekcijas ārstēšana ar antibiotikām ir vienkārša un lēta, locītavu infekcijas izskaušanai lielākoties nepieciešama ķirurģisku metožu kombinācija. Ķiruriskās ārstēšanas izvēles atslēga ir apsvērt protēzes noņemšanas problēmu, kas ir galvenais aspekts, kas saistīts ar kopīgu infekciju. Pašlaik antibiotiku, atdalīšanas un artroplastikas kombinētā lietošana ir kļuvusi par visaptverošu ārstēšanu sarežģītākajām locītavu infekcijām. Tomēr tas joprojām ir jāuzlabo un pilnveido.
Pasta laiks: maijs-06-2024
