Ceļa skriemelis, plašāk pazīstama kā ceļa skriemelis, ir sezama kauls, kas veidojas četrgalvu muskuļa cīpslā un ir arī lielākais sezama kauls organismā. Tas ir plakans un prosas formas, atrodas zem ādas un ir viegli sataustāms. Kauls ir plats augšpusē un vērsts uz leju, ar raupju priekšpusi un gludu aizmuguri. Tas var kustēties uz augšu un uz leju, pa kreisi un pa labi, un aizsargā ceļa locītavu. Ceļa skriemeļu aizmugure ir gluda un pārklāta ar skrimšļiem, kas savienojas ar augšstilba kaula ceļa skriemeļu virsmu. Priekšējā daļa ir raupja, un caur to iet četrgalvu muskuļa cīpsla.
Patella hondromalācija ir izplatīta ceļa locītavas slimība. Agrāk šī slimība bija izplatīta pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem. Tagad, popularizējot sportu un fitnesu, šai slimībai ir augsts saslimstības līmenis arī jauniešu vidū.
I. Kāda ir ceļa skriemeļa hondromalācijas patiesā nozīme un cēlonis?
Chondromalacia patellae (CMP) ir patellofemorālās locītavas osteoartrīts, ko izraisa hronisks patellas skrimšļa virsmas bojājums, kas izraisa skrimšļa pietūkumu, plaisāšanu, lūzumu, eroziju un lobīšanos. Visbeidzot, arī pretējā augšstilba kaula kondila skrimslis piedzīvo tādas pašas patoloģiskas izmaiņas. CMP patiesā nozīme ir šāda: notiek patoloģiskas izmaiņas patellas skrimšļa mīkstināšanās, un vienlaikus rodas tādi simptomi un pazīmes kā patellas sāpes, patellas berzes troksnis un četrgalvu muskuļa atrofija.
Tā kā locītavu skrimšļiem nav nervu inervācijas, hondromalācijas izraisīto sāpju mehānisms joprojām nav skaidrs. CMP ir vairāku faktoru kombinētas ietekmes rezultāts. Dažādi faktori, kas izraisa izmaiņas patellofemorālajā locītavas spiedienā, ir ārēji cēloņi, savukārt autoimūnas reakcijas, skrimšļa distrofija un izmaiņas intraosālā spiedienā ir iekšēji hondromalācijas patellas cēloņi.
II. Visnozīmīgākā ceļa skriemeļa hondromalācijas iezīme ir specifiskās patoloģiskās izmaiņas. Tātad, no patoloģisko izmaiņu viedokļa, kā tiek klasificēta ceļa skriemeļa hondromalācija?
Insall aprakstīja četras KMP patoloģiskās stadijas: I stadija ir skrimšļa mīkstināšanās, ko izraisa tūska, II stadija ir saistīta ar plaisām mīkstinātajā zonā, III stadija ir locītavu skrimšļa fragmentācija; IV stadija attiecas uz osteoartrīta erozīvām izmaiņām un subhondrālā kaula atsegšanos uz locītavas virsmas.
Outerbridge vērtēšanas sistēma ir visnoderīgākā patellas locītavu skrimšļa bojājumu novērtēšanai tiešās vizualizācijas vai artroskopijas laikā. Outerbridge vērtēšanas sistēma ir šāda:
I pakāpe: mīkstināts ir tikai locītavu skrimslis (slēgta skrimšļa mīkstināšanās). Parasti novērtēšanai nepieciešama taustes atgriezeniskā saite ar zondi vai citu instrumentu.
II pakāpe: daļēja biezuma defekti, kuru diametrs nepārsniedz 1,3 cm (0,5 collas) vai kas sasniedz subhondrālo kaulu.
III pakāpe: skrimšļa plaisas diametrs ir lielāks par 1,3 cm (1/2 collas) un tā stiepjas līdz subhondrālajam kaulam.
IV pakāpe: subhondrāla kaula atsegšana.
III. Gan patoloģija, gan pakāpes noteikšana atspoguļo ceļa skriemeļa hondromalācijas būtību. Tātad, kādas ir visnozīmīgākās pazīmes un izmeklējumi ceļa skriemeļa hondromalācijas diagnosticēšanai?
Diagnoze galvenokārt balstās uz sāpēm aiz ceļa skriemeļa, ko izraisa ceļa skriemeļa slīpēšanas tests un vienas kājas pietupiena tests. Jākoncentrējas uz to, vai pastāv kombinēta meniska trauma un traumatisks artrīts. Tomēr nav korelācijas starp ceļa skriemeļa hondromalācijas smagumu un priekšējā ceļa sāpju sindroma klīniskajiem simptomiem. MRI ir precīzāka diagnostikas metode.
Visbiežāk sastopamais simptoms ir blāvas sāpes aiz ceļa skriemeļa un ceļa iekšpusē, kas pastiprinās pēc slodzes vai kāpšanas augšup vai lejup pa kāpnēm.
Fiziskā apskate atklāj acīmredzamu jutīgumu ceļa skriemelī, peripatella, ceļa skriemeļa malā un ceļa skriemeļa aizmugurējā daļā, ko var pavadīt ceļa skriemeļa slīdēšanas sāpes un ceļa skriemeļa berzes skaņa. Var būt locītavas izsvīdums un četrgalvu muskuļa atrofija. Smagos gadījumos ceļa locītavas saliekšanās un izstiepšanās ir ierobežota, un pacients nevar nostāvēt uz vienas kājas. Patellas kompresijas testa laikā aiz ceļa skriemeļa ir stipras sāpes, kas norāda uz ceļa skriemeļu locītavu skrimšļa bojājumu, kam ir diagnostiska nozīme. Bailes tests bieži ir pozitīvs, un pietupienu tests ir pozitīvs. Kad celis ir saliekts par 20° līdz 30°, ja ceļa skriemeļa iekšējās un ārējās kustības diapazons pārsniedz 1/4 no ceļa skriemeļa šķērsvirziena diametra, tas norāda uz ceļa skriemeļa subluksāciju. Ceļa locītavas 90° saliekuma Q leņķa mērīšana var atspoguļot patoloģisku ceļa skriemeļa kustību trajektoriju.
Visuzticamākais papildu izmeklējums ir MRI, kas pakāpeniski ir aizstājusi artroskopiju un kļuvusi par neinvazīvu un uzticamu KMP metodi. Attēldiagnostikas izmeklējumi galvenokārt koncentrējas uz šādiem parametriem: patella augstums (Katona indekss, PH), augšstilba kaula trohleārās rievas leņķis (FTA), augšstilba kaula trohleārās laterālās virsmas attiecība (SLFR), patellas piegulšanas leņķis (PCA), patellas slīpuma leņķis (PTA), starp kuriem PH, PCA un PTA ir uzticami ceļa locītavas parametri agrīnas KMP papildu diagnosticēšanai.
Patella augstuma (Caton indekss, PH) mērīšanai tika izmantoti rentgena un MRI uzņēmumi: a. Aksiālais rentgena uzņēmums stāvus pozīcijā ar svaru nesošu celi ar 30° leņķī saliektu celi, b. MRI pozīcijā ar 30° leņķī saliektu celi. L1 ir patellas slīpuma leņķis, kas ir attālums no patellofemorālās locītavas virsmas zemākā punkta līdz stilba kaula plato kontūras priekšējam augšstilba leņķim, L2 ir patellofemorālās locītavas virsmas garums, un Caton indekss = L1/L2.
Augšstilba kaula trohleārās rievas leņķis un patellas piegulšanas leņķis (PCA) tika mērīti ar rentgenu un MRI: a. Aksiālais rentgenuzņēmums ar celi saliektu 30° leņķī stāvus pozīcijā, nesot svaru; b. MRI ar celi saliektu 30° leņķī. Augšstilba kaula trohleārās rievas leņķis sastāv no divām līnijām, proti, augšstilba kaula trohleārās rievas zemākā punkta A, mediālās trohleārās locītavas virsmas augstākā punkta C un laterālās trohleārās locītavas virsmas augstākā punkta B. ∠BAC ir augšstilba kaula trohleārās rievas leņķis. Augšstilba kaula trohleārās rievas leņķis tika uzzīmēts uz patellas aksiālā attēla, un pēc tam tika novilkta ∠BAC bisektrise AD. Pēc tam no augšstilba kaula trohleārās rievas zemākā punkta A kā sākumpunkta caur patellas cekulu zemāko punktu E tika novilkta taisna līnija AE. Leņķis starp taisni AD un AE (∠DAE) ir ceļa skriemeļa piegulšanas leņķis.
Patellas slīpuma leņķa (PTA) mērīšanai tika izmantoti rentgena un MRI uzņēmumi: a. Aksiālais rentgena uzņēmums stāvus pozīcijā ar svaru nesošu celi 30° leņķī, b. MRI pozīcijā ar celi 30° leņķī. Patellas slīpuma leņķis ir leņķis starp līniju, kas savieno mediālā un laterālā augšstilba kaula kondila augstākos punktus, un patellas šķērsasi, t.i., ∠ABC.
Rentgenogrammas KMP ir grūti diagnosticēt agrīnās stadijās līdz vēlīnām stadijām, kad ir redzams plašs skrimšļa zudums, locītavas telpas zudums un ar to saistītā subhondrālā kaula skleroze un cistiskas izmaiņas. Artroskopija var nodrošināt ticamu diagnozi, jo tā nodrošina lielisku patellofemorālās locītavas vizualizāciju; tomēr nav skaidras korelācijas starp patellas hondromalācijas smagumu un simptomu pakāpi. Tādēļ šiem simptomiem nevajadzētu būt indikācijai artroskopijai. Turklāt artogrāfija kā invazīva diagnostikas metode un modalitāte parasti tiek izmantota tikai slimības vēlīnās stadijās. MRI ir neinvazīva diagnostikas metode, kas sola unikālu spēju atklāt skrimšļa bojājumus, kā arī skrimšļa iekšējus traucējumus, pirms morfoloģiskie skrimšļa zudumi ir redzami ar neapbruņotu aci.
IV. Patellas hondromalācija var būt atgriezeniska vai progresēt līdz patellofemorālam artrītam. Slimības agrīnās stadijās nekavējoties jāuzsāk efektīva konservatīva ārstēšana. Tātad, ko ietver konservatīvā ārstēšana?
Parasti tiek uzskatīts, ka agrīnā stadijā (I līdz II stadijā) ceļa skrimslis joprojām spēj atjaunoties, un jāveic efektīva neķirurģiska ārstēšana. Tas galvenokārt ietver aktivitātes ierobežošanu vai atpūtu, kā arī nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu, ja nepieciešams. Turklāt pacienti jāmudina vingrot fizioterapeita uzraudzībā, lai stiprinātu četrgalvu muskuli un uzlabotu ceļa locītavas stabilitāti.
Jāatzīmē, ka imobilizācijas laikā parasti tiek valkātas ceļa locītavas ortozes, un pēc iespējas jāizvairās no ģipša fiksācijas, jo tas var viegli izraisīt locītavu skrimšļa nelietošanas radītus bojājumus; lai gan blokādes terapija var mazināt simptomus, hormonus nevajadzētu lietot vai lietot taupīgi, jo tie kavē glikoproteīnu un kolagēna sintēzi un ietekmē skrimšļa atjaunošanos; kad locītavu pietūkums un sāpes pēkšņi pastiprinās, var uzlikt ledus kompreses, bet pēc 48 stundām var uzlikt fizioterapiju un siltas kompreses.
V. Vēlīnās stadijas pacientiem locītavu skrimšļa atjaunošanās spēja ir vāja, tāpēc konservatīva ārstēšana bieži vien ir neefektīva un nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Ko ietver ķirurģiska ārstēšana?
Operācijas indikācijas ir šādas: pēc vairāku mēnešu stingras konservatīvas ārstēšanas joprojām pastāv sāpes ceļa kauliņā; ja ir iedzimta vai iegūta deformācija, var apsvērt ķirurģisku ārstēšanu. Ja rodas Outerbridge III-IV skrimšļa bojājums, defektu nekad nevar aizpildīt ar īstu locītavu skrimšļu. Šajā laikā vienkārši noskūt skrimšļa bojājuma zonu ar hronisku pārslodzi nevar novērst locītavu virsmas deģenerācijas procesu.
Ķirurģiskās metodes ietver:
(1) Artroskopiskā ķirurģija ir viens no efektīviem ceļa skriemeļu hondromalācijas diagnostikas un ārstēšanas līdzekļiem. Tā ļauj tieši novērot skrimšļa virsmas izmaiņas mikroskopā. Vieglos gadījumos mazākus erozijas bojājumus uz ceļa skrimšļa locītavu skrimšļa var nokasīt, lai veicinātu tā atjaunošanos.
(2) laterāla augšstilba kaula kondila pacelšana; (3) patellas skrimšļa virsmas rezekcija. Šī operācija tiek veikta pacientiem ar nelieliem skrimšļa bojājumiem, lai veicinātu skrimšļa atjaunošanos; (4) patellas rezekcija tiek veikta pacientiem ar smagiem patellas skrimšļa virsmas bojājumiem.
Publicēšanas laiks: 2024. gada 15. novembris
